Atualização sobre Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona no Perioperatório

O Stop-or-Not foi um ensaio clínico randomizado, não cego, realizado em 40 hospitais franceses. Os pesquisadores compararam o uso de inibidor do SRAA no dia da cirurgia com a suspensão 48 horas antes do procedimento. Os pacientes foram submetidos a cirurgias não cardíacas maiores.

Para serem incluídos, os pacientes precisavam usar IECA ou BRA há pelo menos três meses e serem submetidos a cirurgia eletiva não cardíaca maior (duração prevista superior a duas horas da incisão cirúrgica até a sutura da pele e permanência hospitalar pós-operatória de pelo menos três dias . Os critérios de exclusão foram cirurgia de emergência, hipercalemia, injúria renal grave (taxa de filtração glomerular menor que 15 mL/min/1,73 m² ou necessidade de diálise) e choque.

O desfecho primário avaliado foi mortalidade por todas as causas e complicações pós-operatórias maiores até 28 dias após a cirurgia. As complicações pós-operatórias maiores incluíam evento cardiovascular maior (infarto do miocárdio, trombose arterial ou venosa, AVC, edema agudo de pulmão, arritmia), sepse, insuficiência respiratória, injúria renal aguda, admissão não planejada em UTI e nova abordagem cirúrgica. Os desfechos secundários foram hipotensão durante a cirurgia (pressão arterial média menor que 60 mmHg ou necessidade de vasopressores), injúria renal aguda, falência orgânica pós-operatória e tempo de permanência no hospital e na UTI durante os 28 dias após a cirurgia.

Foram randomizados 2222 pacientes, permanecendo 1107 para o grupo manutenção e 1115 pessoas para o grupo suspensão. Não houve diferença no desfecho primário nos dois grupos, com incidência de 22% em ambos (razão de risco 1,02; IC 95% 0,87-1,19; p = 0,85). Também não houve diferença em relação ao tipo de inibidor do SRAA (IECA ou BRA).

Episódios de hipotensão durante a cirurgia ocorreram em 41% dos pacientes no grupo suspensão e em 54% dos pacientes no grupo manutenção (razão de risco 1,31; IC 95% 1,19-1,44). A média de tempo de duração de hipotensão em minutos foi maior no grupo manutenção em apenas 3,7 (1,4 — 6,0) minutos. Não houve outras diferenças entre os grupos como disfunções de órgãos, tempo de internação ou de alta hospitalar.

Os resultados do estudo sugerem que tanto a manutenção dos inibidores de SRAA quanto a suspensão são estratégias possíveis, mesmo em cirurgias não-cardíacas consideradas maiores. No entanto, dois pontos devem ser considerados ao se analisar os resultados. O estudo foi aberto (não cego), podendo trazer vieses na aferição dos resultados. Além disso, o número de pacientes em condições clínicas de alta morbidade foi reduzido. A amostra de pacientes com insuficiência cardíaca, doenças pulmonares ou renais foi pequena, não sendo seguro extrapolar esses resultados para essa população. Portanto, a suspensão de SRAA deve ser considerada principalmente em perfis de pacientes com risco de hipotensão intraoperatória, como em cirurgia com perda sanguínea estimada moderada a alta.