Encefalites

Criado em: 08 de Agosto de 2022 Autor: Kaue Malpighi

Encefalite é a inflamação do parênquima cerebral, em geral causada por infecção ou processo autoimune (pós-infeccioso, paraneoplásico ou idiopático). Apresenta clínica variável, desde alterações neurológicas focais até coma. Trazemos os principais pontos de uma revisão sobre a conferência da Encephalitis Society de dezembro de 2021 [1].

Definição de Encefalite

Estima-se uma incidência de encefalite entre 3,5 a 12,3 por 100.000 pacientes/ano. Apesar do aumento do reconhecimento e surgimento de novas terapias, ainda apresenta alta mortalidade. O diagnóstico precoce tem o potencial de melhorar os desfechos.

Para entrar nos critérios diagnósticos de encefalite, o paciente tem que apresentar alteração do estado mental por mais de 24 horas, sem causa esclarecida, com pelo menos dois dos seguintes:

  • Febre documentada maior que 38 ºC
  • Crise convulsiva não associada a epilepsia prévia
  • Novo sinal neurológico focal
  • Pleocitose em líquor
  • Nova neuroimagem sugestiva de encefalite
  • Achados no eletroencefalograma compatíveis com encefalite

Quais as principais etiologias?

As causas podem ser divididas em infecciosas e autoimunes. As autoimunes podem ser divididas em: pós-infecciosa, paraneoplásica ou idiopática.

Vírus são os principais responsáveis por encefalites no mundo. Os mais comuns são: herpes vírus, arbovírus, enterovírus e adenovírus. Bactérias, fungos e parasitas são agentes menos frequentes.

Um histórico de viagem recente é necessário. Dentre as arboviroses, além de Zika, Dengue e Chikungunya, deve-se considerar o vírus do Nilo Ocidental e a encefalite japonesa em pacientes viajantes de áreas de risco. Doenças transmitidas por carrapatos também podem causar encefalite, em especial febre maculosa no Brasil (ver mais no tópico do guia sobre febre maculosa brasileira) e doença de Lyme em viajantes dos EUA.

Várias encefalites autoimunes são descritas. Muitas apresentam autoanticorpos específicos no líquor, sendo os mais comuns o anti-NDMAR (N-methyl D-aspartate receptor), mais prevalente em jovens, e anti-LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated 1).

As encefalites autoimunes podem ser uma manifestação paraneoplásica. A associação mais bem descrita é a de encefalite anti-NMDAR com teratoma ovariano, presente em até 30% dos casos dessa encefalite.

Outra causa de encefalite autoimune é a encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM). Essa doença desmielinizante é causada por uma resposta autoimune após uma infecção viral ou vacinação e predomina na população pediátrica. Sintomas virais e febre ocorrem antes das manifestações neurológicas em até 75% dos casos.

Quais as manifestações clínicas?

A avaliação do paciente com encefalite deve ser voltada para diferenciar as duas principais etiologias: infecciosa e autoimune. Na tabela 1, estão descritos alguns achados mais sugestivos de cada grupo.

{Tabela1}

Apesar de ser um critério obrigatório, parte dos pacientes não apresenta alteração significativa na escala de coma de Glasgow. Alguns podem apresentar alterações sutis mesmo aos testes cognitivos e, por vezes, a única modificação no estado mental é uma alteração comportamental relatada pelos familiares.

Crises convulsivas são sintomas comuns tanto nas encefalites virais quanto nas autoimunes. Sinais focais como hemiparesia e comprometimento de nervos cranianos também podem estar presentes nesses dois tipos de encefalite.

A presença de sinais meníngeos em pacientes com encefalite caracteriza uma meningoencefalite. Essa apresentação está associada a quadros infecciosos.

Transtornos comportamentais e de personalidade em um paciente com encefalite sugerem a presença de componente autoimune, particularmente associado à encefalite por anti-NMDAR. Estes sintomas podem iniciar-se semanas antes de outras alterações neurológicas. A encefalite por anti-NMDAR deve ser considerada em pacientes com sintomas psiquiátricos e outros achados sugestivos de encefalite. Contudo, não deve ser investigada de rotina em todos os pacientes com psicose, visto que a investigação indiscriminada não é custo-efetiva [2].

Como investigar?

Na suspeita de encefalite, um dos primeiros exames solicitados é a análise do líquor. Pelo risco de herniação cerebral após a punção lombar em pacientes com hipertensão intracraniana regional, deve-se realizar tomografia computadorizada de crânio antes da punção nas seguintes situações:

  • Sinais neurológicos focais
  • Crise convulsiva
  • Papiledema
  • Escala de coma de Glasgow menor que 13

Nas encefalites virais, o líquor tipicamente apresenta pleocitose linfocítica. A concentração de proteínas costuma ser leve a moderadamente aumentada, mas níveis normais podem ocorrer. A glicose no líquor habitualmente está normal. A coleta de painel viral (estudo com PCR para os principais vírus causadores de encefalite) deve ser realizada na primeira coleta, pois o uso de antivirais reduz rapidamente a carga viral.

A pleocitose pode estar ausente, principalmente em casos autoimunes. Um painel de auto-anticorpos deve ser considerado em todos os pacientes com encefalites, em especial nos que não apresentam uma causa infecciosa clara ou com sinais sugestivos de etiologia autoimune.

A neuroimagem é recomendada na suspeita de encefalite para investigar achados compatíveis com o diagnóstico e afastar lesões focais expansivas. O exame de escolha é a ressonância nuclear magnética (RM) de crânio.

Por vezes a RM é normal, mas algumas etiologias podem apresentar imagem sugestiva. Na encefalite por herpes simplex tipo 1 (HSV) podem ocorrer lesões bilaterais, assimétricas, com hipersinal na ponderação T2, predominando em regiões frontotemporais e no córtex insular. Nas encefalites autoimunes, principalmente por anti-NMDAR, são descritas alterações bilaterais e simétricas na região do sistema límbico.

Outro exame útil na investigação é o eletroencefalograma. Em casos de encefalite por HSV há alterações em mais de 80% dos casos. No contexto clínico adequado, o achado de ondas lentas intermitentes de alta amplitude em regiões temporais, apesar de não específico, pode sugerir o diagnóstico de encefalite por HSV. Na encefalite autoimune, o padrão extreme delta brush é sugestivo da doença, apesar de infrequente [3].

{Tabela2}

Nos casos de encefalite autoimune, considera-se a investigação de neoplasias voltada para a idade e sintomas sugestivos. Algumas encefalites autoimunes estão mais associadas a neoplasias específicas (tabela 2).

Compartilhe:
Aproveite e leia:
17 de Abril de 2023

Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por mais de 600 mil internações anuais no Brasil. A estratificação de risco ajuda a guiar o tratamento. Atualmente, o uso de corticoides como medida terapêutica em PAC grave é controverso. Em março de 2023, o estudo CAPE COD, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), analisou o uso de corticoides na PAC grave e aproveitamos para revisar o assunto.

hourglass_empty 11 min
Ler Tópico
18 de Setembro de 2023

Manejo de Sangramento Maior em Pacientes em Uso de Anticoagulante Oral

Sangramento é o principal evento adverso dos anticoagulantes e deve ser rapidamente identificado e manejado. Em julho de 2023, foi lançado um consenso no European Journal of Emergency Medicine sobre o tratamento de sangramento maior em pacientes em uso de anticoagulantes orais. Este tópico revisa a definição de sangramento maior e as estratégias para reverter a anticoagulação.

hourglass_empty 6 min
Ler Tópico
8 de Agosto de 2022

Prevenção de Pneumonia Hospitalar

A prevenção de pneumonia associada à ventilação (PAV) é rotina nas UTI. A Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicou em março de 2022 uma atualização nas recomendações de prevenção de PAV, modificando pontos polêmicos. Vamos discutir as recomendações em 3 grupos: descontaminação, manutenção do circuito de ventilação e medidas para diminuir ou evitar intubação. A lista completa de recomendações está em anexo.

hourglass_empty 8 min
Ler Tópico
6 de Fevereiro de 2023

Tratamento da Hipercalcemia da Malignidade

A hipercalcemia é uma complicação de diversas neoplasias, determinando pior prognóstico. Uma diretriz sobre o manejo dessa complicação foi publicada pela Endocrine Society em dezembro de 2022 e aproveitamos para revisar as possibilidades terapêuticas.

hourglass_empty 8 min
Ler Tópico
3 de Julho de 2023

Intoxicação por Antidepressivos e Síndrome Serotoninérgica

Um medo nos pacientes que ingerem altas doses de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) é a ocorrência de síndrome serotoninérgica. Um estudo publicado em novembro de 2022 da revista Clinical Toxicology avaliou o desenvolvimento de síndrome serotoninérgica após a ingestão de elevadas doses de ISRS. Este tópico revisa o tema e traz os resultados do estudo.

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico
article

Resumo

auto_stories

Referências

computer

Multimídia

list

Índice

Edição #11
replay_10