Diabetes Mellitus e Drogas Antidiabéticas no Perioperatório

O corte de hemoglobina glicada (HbA1c) adequado varia conforme as diretrizes. A SBD e a American Heart Association (AHA) recomendam um valor de HbA1c menor que 8% para cirurgias eletivas, enquanto a diretriz europeia recomenda um valor de HbA1c menor ou igual a 8,5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017553/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39316661/). 

Em pacientes com DM prévio, quando a HbA1c for superior ao alvo estipulado, deve-se considerar a possibilidade de adiar a cirurgia para controle glicêmico adequado. Em caso de procedimentos sensíveis ao tempo, a cirurgia não deve ser adiada para controle da HbA1c e pode-se optar pela internação para controle glicêmico mais rápido e objetivar uma glicemia entre 140 e 180 mg/dL antes da cirurgia. 

A SBD recomenda verificar o valor da glicemia no dia da cirurgia e, caso acima de 250 mg/dL, considerar adiar a cirurgia eletiva até a glicemia ficar abaixo de 250 mg/dL. Esse ajuste pode ser realizado até quatro horas antes da cirurgia. Em pessoas com DM tipo 1, recomenda-se testar cetonemia se a glicemia estiver acima de 250 mg/dL.

Sugere-se que as cirurgias sejam realizadas preferencialmente no início da manhã, evitando períodos prolongados de jejum.

Há divergência entre as recomendações de manter ou suspender os hipoglicemiantes orais no perioperatório. As orientações estão disponíveis na tabela 1. Todos os hipoglicemiantes orais podem ser reiniciados quando o paciente retomar a dieta, na ausência de contraindicações. 

Em pacientes em uso de inibidores de SGLT2 submetidos a cirurgia de emergência, sugere-se suspender imediatamente a medicação. Nesse cenário de cirurgia de urgência em que a medicação foi tomada próximo ao procedimento, a SBD recomenda acompanhar a cetonemia capilar diariamente por três a cinco dias ou enquanto o paciente permanecer em jejum oral (https://diretriz.diabetes.org.br/rastreio-e-controle-da-hiperglicemia-no-perioperatorio/#ftoc-introducao).

Os análogos de GLP-1 e agonistas duais GIP/GLP-1 (tirzepatida) devem ser suspensos em procedimentos que envolvam sedação anestésica ou anestesia geral. Eles retardam o esvaziamento gástrico, aumentando o risco de broncoaspiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39435967/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446466/). As recomendações estão disponíveis na tabela 2. A ultrassonografia gástrica é uma opção para avaliar a presença de volume residual pré-procedimento em pacientes utilizando análogos de GLP-1 ou com risco de gastroparesia, auxiliando na decisão de proceder com a cirurgia. O volume residual gástrico aumentado foi definido pela presença de qualquer resíduo sólido ou 1,5 mL/kg de líquidos claros na ultrassonografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24893784/).

O ajuste da insulinoterapia também varia conforme as diretrizes. A tabela 3 resume as orientações do manejo no perioperatório. A SBD reforça a recomendação de manter a insulina basal em pacientes com DM tipo 1 ou pancreatectomia prévia pelo risco de cetoacidose diabética. 

As doses de insulina rápida e ultrarrápida fixas devem ser suspensas no jejum e usadas apenas para correção de hiperglicemia (tabela 4). A glicemia deve ser verificada a cada duas ou quatro horas enquanto permanecer o jejum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078585/). A meta é manter a glicemia entre 140 a 180 mg/dL, evitando valores abaixo de 70 mg/dL (classe I, nível A). O controle glicêmico intensivo aumentou episódios de hipoglicemia, sem redução de mortalidade por todas as causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37526194/). Mais detalhes sobre o uso de insulina para controle de glicemia no hospital podem ser vistos em "Controle de Glicemia no Paciente Internado".

Em pacientes submetidos a cirurgia de grande porte com pós-operatório na UTI, o controle de hiperglicemia deve ser realizado com insulina regular por via intravenosa no pós-operatório imediato. Em pacientes fora da UTI, a correção poderá ser realizada com insulina via subcutânea (classe I, nível A).