Hipotireoidismo Subclínico

O hipotireoidismo subclínico está associado ao aumento do risco cardiovascular. Metanálises encontraram que TSH acima de 7 mU/L foi associado a aumento do risco de AVC e mortalidade por doença coronariana e TSH > 10 mU/L, a maior risco de insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31287527/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20858880/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22821943/).

A prevalência de hipotireoidismo subclínico é de 5 a 10% na população geral. Um quarto desses pacientes tem TSH acima de 10 mU/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657873/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10695693/). A progressão estimada para hipotireoidismo franco é de 2 a 6% ao ano. Fatores que aumentam a chance de progressão são:

• TSH > 10 mU/L
• Positividade do anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO)
• Sexo feminino
• T4L próximo ao limite inferior de referência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31287527/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657873/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22438233/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7641412/)

Um TSH elevado pode normalizar espontaneamente com o tempo, especialmente se em níveis mais baixos. Um estudo retrospectivo avaliou mais de 300.000 pacientes com TSH elevado sem história de doença tireoidiana prévia e encontrou que o TSH se normalizou dentro de 5 anos em 62% dos pacientes com TSH entre 5,5 e 10 mU/L e em 27% dos pacientes com TSH > 10 mU/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17646608/).

Há dúvidas se o hipotireoidismo subclínico causa sintomas. Em idosos, não há associação com alterações cognitivas, depressão, pior qualidade de vida ou alterações metabólicas. Contraintuitivamente, o risco cardiovascular parece reduzir em pacientes idosos com hipotireoidismo subclínico, principalmente a partir dos 85 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32416938/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27689250/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19545916/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23554996/).

Há poucas evidências sobre o tratamento a longo prazo do hipotireoidismo subclínico. Em metanálise de 21 ensaios clínicos randomizados, o tratamento não melhorou desfechos em sintomas ou qualidade de vida para valores de TSH de até 12 mU/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285179/).

O maior estudo sobre o hipotireoidismo subclínico foi o TRUST Trial, um ensaio clínico randomizado, controlado e cegado, em indivíduos com mais de 65 anos. A amostra incluiu mais de 700 pessoas com média de idade de 74 anos, randomizadas em dois grupos - reposição com levotiroxina ou uso de placebo. Após mais de um ano de acompanhamento, não houve diferença significativa em desfechos relacionados à qualidade de vida, funcionalidade, sintomas, cognição, fragilidade, depressão e sarcopenia. Os resultados não podem ser estendidos para pacientes com TSH > 10 mU/L, porque houve pouca representação dessa população. O estudo não teve poder para chegar a conclusões sobre desfechos cardiovasculares e mortalidade e não avaliou desfechos de longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28402245/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566107/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31664429/).

O tratamento de hipotireoidismo subclínico está indicado para pacientes jovens com TSH > 10 mU/L ou com sintomas atribuídos ao hipotireoidismo. Idosos com TSH < 10 mU/L não têm indicação de tratamento. Para idosos com TSH entre 10 e 20 mU/L é necessário considerar a presença de sintomas e os riscos da reposição de levotiroxina (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24783053/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32416938/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/resources/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/).

Os riscos do tratamento incluem fibrilação atrial, osteoporose, fraturas e uso de doses excessivas de levotiroxina. Um estudo de coorte identificou que 40% dos idosos que utilizavam levotiroxina estavam com o TSH em valores menores do que o da referência, ou seja, foram submetidos a tratamento excessivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19126628/).

A diretriz britânica de 2018 publicada no British Medical Journal (BMJ) foi fortemente contra o tratamento do hipotireoidismo subclínico. Essa recomendação não se aplica a pacientes com TSH > 20 mU/L ou mulheres que estão tentando engravidar. Em pacientes com sintomas significativos atribuídos ao hipotireoidismo ou com idade ≤ 30 anos, a decisão de repor hormônios deve ser individualizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088853/).

A Society for Endocrinology e a British Thyroid Association publicaram críticas à essa diretriz. Essas organizações argumentam que a recomendação vem de extrapolação de estudos em idosos com poucos sintomas e que TSH de 20 mU/L como gatilho para tratamento está acima do que foi avaliado nos trabalhos. Como resposta, os autores do BMJ destacam que são necessárias evidências de benefício para a indicação de um tratamento, e não o contrário. 

Quando há indicação de tratamento, o objetivo é normalizar o TSH. A levotiroxina (T4) é o medicamento de escolha. Doses de 25 a 75 mcg/dia costumam ser suficientes. A liotironina (T3) não é recomendada. O monitoramento do TSH nos pacientes não tratados deve acontecer anualmente quando houver suspeita de doença tireoidiana ou anti-TPO positivo e a cada dois a três anos nos demais casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31287527/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32416938/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657873/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/resources/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773).

Para mulheres que vão fazer reprodução assistida, há recomendação forte com moderada qualidade de evidência para tratamento com levotiroxina para meta de TSH < 2,5 mU/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28056690/).

Nas gestantes, são utilizadas tabelas de referências com TSH ajustado e, se não disponíveis, TSH > 4 mU/L pode ser considerado elevado. Segundo a American Thyroid Association, há recomendação forte para tratar gestantes com TSH > 10 mU/L ou valores acima da referência em combinação com anti-TPO positivo. Há recomendação fraca de tratamento para todas as gestantes com valores acima do limite superior da referência ou com TSH > 2,5 mU/L e anti-TPO positivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28056690/).