Prevenção de Pneumonia Hospitalar

A prevenção de pneumonia associada à ventilação (PAV) é rotina nas UTI. A Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicou em março de 2022 uma atualização nas recomendações de prevenção de PAV, modificando pontos polêmicos [1]. Vamos discutir as recomendações em 3 grupos: descontaminação, manutenção do circuito de ventilação e medidas para diminuir ou evitar intubação. A lista completa de recomendações está em anexo.

Descontaminação

Medidas recomendadas de prevenção de pneumonia associada à ventilação

O objetivo dessas medidas é diminuir a carga bacteriana do trato gastrointestinal e com isso reduzir a incidência de PAV. Isso pode ser feito com descontaminação oral ou digestiva. A principal medida usada atualmente é a higiene oral com clorexidina. Contudo, a revisão das evidências sobre a prática trouxe 2 pontos principais:

A higiene oral com clorexidina, apesar de diminuir a incidência de PAV, parece não ter efeito sobre a mortalidade, tempo de ventilação ou tempo de internação em UTI;
Surgiram estudos demonstrando possível aumento de mortalidade com uso de clorexidina. Em paralelo, a escovação dentária parece diminuir a incidência de PAV.

Assim, a recomendação atual é: higiene oral com escovação dentária e não utilizar clorexidina oral.

Já a descontaminação da orofaringe e digestiva, usando antibioticoterapia tópica, oral e/ou endovenosa, surge como uma opção. Em serviços com menos de 5% de infecções por bactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido (ESBL), essa intervenção diminuiu as taxas de mortalidade [2]. Infelizmente o mesmo efeito não foi observado em locais com maior taxa de infecções por bactérias produtoras de ESBL.

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Manutenção do circuito de ventilação e do tubo orotraqueal

O balonete (cuff) do tubo orotraqueal contribui para diminuir o risco de aspiração de secreções da orofaringe. Por um lado, o balonete com pressão menor do que 20 cmH2O está associado com maior risco de PAV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8680665/). Por outro lado, pressões elevadas no balonete podem contribuir com isquemia e ulcerações de traqueia. Assim, para a prevenção de PAV é realizada avaliação rotineira da pressão do balonete, já que a movimentação do paciente pode afetar essa pressão. A frequência de 8/8 horas é até recomendada em diretriz (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24594437/).

Um trabalho de 2018 comparou aferições frequentes com aferições conforme indicação clínica, não encontrando diferença em frequência de PAV ou tempo de internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29382793/). Paralelamente, um estudo in vitro demonstrou diminuição das pressões do balonete após o próprio procedimento de aferição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30132783/).

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A recomendação da SHEA é de não realizar medidas frequentes da pressão do balonete.

O circuito de ventilação é outra possível fonte de bactérias. A troca programada não se mostrou melhor do que a troca quando necessário (apenas por problema no funcionamento ou sujeira). Assim, a recomendação é trocar o circuito apenas quando necessário.

Medidas para evitar ou diminuir o tempo de intubação orotraqueal

A atualização recomenda o uso de ventilação não invasiva (VNI) para evitar intubação e PAV. Tanto a VNI quanto o cateter nasal de alto fluxo, por estarem associadas a diminuição de intubação e reintubação, podem ser utilizadas nesse contexto. Para diminuir o tempo de ventilação mecânica, a diretriz recomenda protocolos de diminuição de sedação e evitar o uso de benzodiazepínicos, pois estão associados a maior tempo de ventilação em comparação com dexmedetomidina e propofol.