Prevenção de Pneumonia Hospitalar
A prevenção de pneumonia associada à ventilação (PAV) é rotina nas UTI. A Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicou em março de 2022 uma atualização nas recomendações de prevenção de PAV, modificando pontos polêmicos [1]. Vamos discutir as recomendações em 3 grupos: descontaminação, manutenção do circuito de ventilação e medidas para diminuir ou evitar intubação. A lista completa de recomendações está em anexo.
Descontaminação
O objetivo dessas medidas é diminuir a carga bacteriana do trato gastrointestinal e com isso reduzir a incidência de PAV. Isso pode ser feito com descontaminação oral ou digestiva. A principal medida usada atualmente é a higiene oral com clorexidina. Contudo, a revisão das evidências sobre a prática trouxe 2 pontos principais:
- A higiene oral com clorexidina, apesar de diminuir a incidência de PAV, parece não ter efeito sobre a mortalidade, tempo de ventilação ou tempo de internação em UTI;
- Surgiram estudos demonstrando possível aumento de mortalidade com uso de clorexidina. Em paralelo, a escovação dentária parece diminuir a incidência de PAV.
Assim, a recomendação atual é: higiene oral com escovação dentária e não utilizar clorexidina oral.
Já a descontaminação da orofaringe e digestiva, usando antibioticoterapia tópica, oral e/ou endovenosa, surge como uma opção. Em serviços com menos de 5% de infecções por bactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido (ESBL), essa intervenção diminuiu as taxas de mortalidade [2]. Infelizmente o mesmo efeito não foi observado em locais com maior taxa de infecções por bactérias produtoras de ESBL.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Manutenção do circuito de ventilação e do tubo orotraqueal
O balonete (cuff) do tubo orotraqueal contribui para diminuir o risco de aspiração de secreções da orofaringe. Por um lado, o balonete com pressão menor do que 20 cmH2O está associado com maior risco de PAV [3]. Por outro lado, pressões elevadas no balonete podem contribuir com isquemia e ulcerações de traqueia. Assim, para a prevenção de PAV é realizada avaliação rotineira da pressão do balonete, já que a movimentação do paciente pode afetar essa pressão. A frequência de 8/8 horas é até recomendada em diretriz [4].
Um trabalho de 2018 comparou aferições frequentes com aferições conforme indicação clínica, não encontrando diferença em frequência de PAV ou tempo de internação [5]. Paralelamente, um estudo in vitro demonstrou diminuição das pressões do balonete após o próprio procedimento de aferição [6].
A recomendação da SHEA é de não realizar medidas frequentes da pressão do balonete.
O circuito de ventilação é outra possível fonte de bactérias. A troca programada não se mostrou melhor do que a troca quando necessário (apenas por problema no funcionamento ou sujeira). Assim, a recomendação é trocar o circuito apenas quando necessário.
Medidas para evitar ou diminuir o tempo de intubação orotraqueal
A atualização recomenda o uso de ventilação não invasiva (VNI) para evitar intubação e PAV. Tanto a VNI quanto o cateter nasal de alto fluxo, por estarem associadas a diminuição de intubação e reintubação, podem ser utilizadas nesse contexto. Para diminuir o tempo de ventilação mecânica, a diretriz recomenda protocolos de diminuição de sedação e evitar o uso de benzodiazepínicos, pois estão associados a maior tempo de ventilação em comparação com dexmedetomidina e propofol.
Aproveite e leia:
Ceftriaxona para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica ocorre com frequência em pacientes com doenças neurológicas agudas, como trauma cranioencefálico, AVC e hemorragia subaracnoidea. O estudo PROPHY-VAP avaliou a profilaxia dessa condição com dose única de ceftriaxona após a intubação orotraqueal, publicado no Lancet em maio de 2024. Este tópico explora os achados do estudo e as repercussões para a prática.
Antibióticos Anti-Anaeróbios e Piores Desfechos Hospitalares
A microbiota intestinal tem um papel de proteção contra os germes patogênicos. O uso de antibióticos contra anaeróbios pode comprometer a microbiota nativa. Nessa linha, esse trabalho de outubro de 2022 publicado no European Respiratory Journal avaliou se a exposição a antibióticos anti-anaeróbios poderia levar a piores desfechos.
Asma - GINA 2023
Aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo têm asma. Anualmente o Global Initiative for Asthma (GINA) publica suas diretrizes para orientar o tratamento da doença. Essa revisão traz os principais pontos da diretriz publicada em 2023.
Diretriz de Infecção do Trato Urinário
Uma nova diretriz de infecção do trato urinário do grupo WikiGuidelines foi publicada em novembro de 2024. A imprecisão no diagnóstico e a evolução da resistência bacteriana dificultam o manejo dessa condição. O documento contou com 54 especialistas de 12 países diferentes, incluindo médicos e farmacêuticos com especialização em medicina interna, infectologia, pediatria e microbiologia. Essa revisão aborda o tema com base na diretriz.
Antibióticos para DPOC Exacerbada
O exato papel dos antibióticos nas exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ainda é controverso. Um estudo publicado na Therapeutic Advances in Respiratory Disease em junho de 2022 comparou sete dias versus dois dias de antibióticos para DPOC exacerbada. Vamos ver os achados do estudo e revisar esse tema.