Crise Álgica na Anemia Falciforme

O tratamento das crises álgicas é a analgesia rápida e adequada. Os pacientes com anemia falciforme devem possuir um plano de ação para os episódios de dor e na refratariedade devem ser orientados a buscar o pronto-socorro. Neste cenário, o atendimento é prioritário, com a meta da primeira dose de analgésicos em até 30 a 60 minutos da chegada ao serviço de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32559294/, https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/evidence-based-management-sickle-cell-disease). 

Os opioides são os fármacos de escolha e a via preferencial é a intravenosa. A dose inicial recomendada de morfina é de 0,1 a 0,15 mg/kg. Na indisponibilidade de acesso venoso, pode ser utilizada a via subcutânea ou intranasal. Reavaliações precoces e seriadas associadas a doses de resgate devem ser feitas até o controle álgico apropriado. Dispositivos de autoaplicação de analgésicos podem ser oferecidos para maior conforto caso haja disponibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32559294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2064488/).

Analgésicos simples como dipirona são recomendados em associação com os opioides. Anti-inflamatórios podem ser considerados com cautela, afastadas contraindicações como doença renal, hipovolemia, doença ulcerosa péptica e doenças cardiovasculares. Alguns trabalhos encontraram que a adição de AINE ao tratamento com opioides não reduziu a dose de opioides ou duração da crise álgica, questionando o uso rotineiro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28695614/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19717646/).

Alguns serviços utilizam anti-histamínicos nas crises, contudo não há evidência de benefício em desfechos clínicos para essa conduta. Algumas referências trazem essa opção baseando-se em argumentos fisiopatológicos, tendo em vista altas taxas de liberação de histamina durante as crises (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30924132/). A difenidramina é útil para controlar o prurido induzido por opioides, porém provoca sonolência e pode simular sinais de intoxicação por opioides. Caso seja necessário utilizar antihistamínicos, deve-se preferir os não sedativos de segunda geração, como a loratadina e a cetirizina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27553919/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18024616/).

A quetamina pode ser utilizada em dores refratárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36861789/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449939/). A droga deve ser realizada em ambiente monitorizado. A tabela 1 traz as doses recomendadas dos medicamentos analgésicos no manejo da crise álgica.

Caso ocorra hipoxemia durante uma crise álgica, deve-se suplementar oxigênio e avaliar a presença de síndrome torácica aguda, tromboembolismo pulmonar e infecções pulmonares. O alvo de saturação diverge na literatura. Algumas sociedades utilizam o corte de saturação de 95% enquanto alguns especialistas somente indicam oxigenoterapia na queda de 4% da saturação basal do paciente (https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/evidence-based-management-sickle-cell-disease).

Espirometria de incentivo a fim de prevenir síndrome torácica aguda e profilaxia para tromboembolismo pulmonar também devem ser instituídos. Laxativos são frequentemente necessários pela constipação induzida por opioides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7637747/, https://www.hospitalmedicine.org/globalassets/clinical-topics/clinical-pdf/5239---sickle-cell-disease-implementation-guide-jpw.pdf). O uso rotineiro de transfusões ou corticoides não é recomendado a menos que existam outras indicações específicas.

O fluxograma 1 sistematiza o manejo da crise álgica por anemia falciforme.

Os pacientes em crise álgica frequentemente estão hipovolêmicos por perdas insensíveis, redução da ingesta e hipostenúria. Embora no passado o uso liberal de fluidos intravenosos fosse incentivado, estudos mais recentes indicam que essa prática está associada a complicações como congestão pulmonar e aumento do tempo de hospitalização. Atualmente, parece existir benefício na administração de fluidos por via parenteral somente em cenários de hipovolemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015105/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34263922/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36406833/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916794/). 

Existem dúvidas quanto à solução de escolha no manejo das crises vaso-oclusivas. O cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) em estudos in-vitro é associado ao aumento da falcização das hemácias por aparente desidratação celular e diminuição do pH sanguíneo pela sobrecarga de cloro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28978568/). Baseado nisso, um estudo retrospectivo observacional publicado no JAMA Internal Medicine analisou cerca de 55.000 pacientes hospitalizados por crises álgicas, comparando o uso de soluções balanceadas (ringer lactato) contra cloreto de sódio 0,9% no primeiro dia de internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39250114/). 

O estudo foi multicêntrico e observacional, utilizando uma estratégia de simulação de ensaios clínicos randomizados para otimização de custos. O desfecho primário analisado foi o número de dias livres de hospitalizações até 30 dias após a admissão do paciente nos prontos socorros

Os resultados evidenciaram uma diferença estatística favorecendo o grupo que utilizou ringer lactato (diferença média de dias livres de hospitalização 0,4; intervalo de confiança 0,1 a 0,6 dias). O grupo com ringer lactato também obteve menor tempo de estadia hospitalar, menor uso de opioides e menor taxa de readmissão.

O trabalho evidencia um pequeno benefício do uso de soluções balanceadas no manejo de crises álgicas. No entanto, o significado clínico é questionável, uma vez que a diferença foi sutil em todos os resultados avaliados. Isso é reforçado pelo fato de não haver diferença em mortalidade ou outros desfechos clínicos relevantes. Esses achados podem ter sido fruto da metodologia empregada pelos pesquisadores, e futuros estudos prospectivos podem trazer luz quanto à decisão do fluido ideal para esse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39250146/).