Ceftriaxona para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

O PROPHY-VAP [2] avaliou o possível benefício de antibioticoprofilaxia com ceftriaxona para prevenção de PAV. O estudo foi multicêntrico em UTIs francesas, duplo-cego, randomizado e com grupo placebo. Pacientes com os seguintes critérios foram incluídos:

• Lesão cerebral aguda: trauma crânioencefálico, acidente vascular encefálico ou hemorragia subaracnoide;
• Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 12; 
• Intubação orotraqueal (IOT) a menos de 12 horas, com expectativa de ventilação mecânica por mais de 48 horas; 
• Idade maior ou igual a 18 anos;

Os principais critérios de exclusão foram IOT após 48 horas da admissão hospitalar; alteração neurológica por neoplasia, doença infecciosa ou pós-parada cardiorrespiratória; uso de antibióticos no momento da randomização e hospitalização no último mês.

A intervenção consistiu em uma dose única de 2 gramas de ceftriaxona por via intravenosa. O grupo placebo recebeu uma infusão salina.

O desfecho primário analisado foi a incidência de PAV precoce, definida no estudo como pneumonia entre o segundo e sétimo dia após a IOT. Os critérios da ATS (tabela 1) foram utilizados para definir PAV no estudo, com a exigência de três componentes (radiográfico, clínico e microbiológico). Veja algumas características na tabela 2.

Tabela 2

Durante 5 anos, mais de 300 pacientes foram randomizados. Houve diferença significativa no desfecho primário, favorecendo a intervenção. Os pesquisadores encontraram uma incidência de 14% de PAV precoce na intervenção e 32% no placebo (razão de risco 0,60; intervalo de confiança 95% 0,38 — 0,95, p = 0,030). Os desfechos secundários analisados também favoreceram o grupo ceftriaxona. A intervenção apresentou mais dias livres de antibiótico (21 contra 15 dias, p = 0,0001) e ventilação mecânica (9 contra 5 dias), bem como menor incidência de PAV geral (20 contra 36%) e mortalidade (15 contra 25%).

Nenhum efeito adverso grave foi atribuído à ceftriaxona e a proporção de infecção por C. difficile foi semelhante nos dois grupos. O protocolo do estudo incluiu as práticas recomendadas para prevenção de PAV e nenhum paciente recebeu descontaminação da orofaringe ou digestiva com antibioticoterapia tópica, oral e/ou endovenosa.

A escolha de PAV como desfecho é considerada problemática por alguns autores [8], principalmente pelo baixo desempenho dos critérios diagnósticos [5]. O uso da ceftriaxona pode interferir na colonização bacteriana da via aérea, consequentemente impactando na positividade das culturas no grupo intervenção. Pacientes do grupo ceftriaxona com critérios clínicos e radiológicos, porém sem critério microbiológico, podem ter sido erroneamente classificados como sem PAV.

Não foi solicitada imagem pulmonar antes da randomização, o que não permite afastar diagnósticos de pneumonia prévios à intubação, também confundindo a análise dos casos de PAV. Pacientes internados por mais de 48 horas não foram representados no estudo e os achados se limitam a pacientes agudos. 

Os desfechos secundários são mais centrados no paciente e com achados de relevância clínica. A redução à exposição antimicrobiana e de dias em ventilação mecânica, sem aumento de eventos graves, favorece a intervenção com ceftriaxona. É improvável que os efeitos observados na redução de mortalidade sejam exclusivamente derivados da intervenção, uma vez que fatores confundidores que impactam na mortalidade não foram avaliados. 

Esta evidência se soma a outros trabalhos que já sinalizaram benefício de antibioticoprofilaxia para PAV em pacientes com doenças críticas neurológicas [9, 10]. A dose única de ceftriaxona é uma estratégia simples e acessível para tentar diminuir o risco de PAV. Ainda há necessidade de estudar o tempo ideal de profilaxia (dose única ou ciclo curto) e os efeitos em resistência antimicrobiana a longo prazo, principalmente nesta população vulnerável a infecções nosocomiais.