Consenso de Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

O manejo das emergências hiperglicêmicas inclui a reposição de volume e eletrólitos, correção da hiperglicemia e identificação de causas da descompensação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35224769/). O fluxograma 1 traz os principais eixos do manejo de CAD e EHH.

A reposição de fluidos intravenosos (IV) deve ser feita com a solução mais disponível, dada a urgência da expansão volêmica. O consenso recomenda soluções balanceadas como Ringer Lactato, principalmente se grandes volumes forem utilizados, pelo risco de acidose hiperclorêmica e aumento do tempo de resolução da CAD no uso de soluções como o soro fisiológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35018349/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33196806/).

A recomendação é de 500 a 1000 mL de fluido por hora, nas primeiras 2 a 4 horas. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com disfunção renal ou cardíaca, gestantes ou idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/). Após essa expansão inicial, a escolha da solução e do volume subsequentes vai depender da perfusão do paciente, variação do sódio e osmolaridade.

Deve-se monitorar variações de glicemia, sódio sérico e osmolaridade. No EHH, a hiperglicemia tende a demorar mais a resolver, de 8 a 10 horas. A glicemia deve reduzir em velocidade menor que 90 a 120 mg/dL/h, para reduzir o risco de edema cerebral. Pelo mesmo motivo, a redução da natremia não deve exceder 10 mmol/l em 24 horas e a taxa de queda da osmolaridade não deve ser maior que 3,0 a 8,0 mOsm/kg/h. Nos pacientes que não apresentam a redução esperada de osmolaridade, deve-se considerar o uso de soluções hipotônicas, como o soro fisiológico 0,45% (soro ao meio) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36370077/).

Avaliação do potássio

A maioria dos pacientes com CAD inicialmente apresenta potássio sérico normal ou elevado, apesar do déficit corporal total.  Uma coorte de 2019 mostrou que, ao longo do tratamento, a maioria evolui com queda desse eletrólito e que valores < 2,5 mEq/L possuem associação com maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31704689/). O potássio sérico deve ser medido antes do início da insulina e, a partir do resultado, as condutas são: 

• Se potássio < 3,5 mEq/L, a insulina não deve ser iniciada e o eletrólito deve ser reposto a níveis acima de 3,5 mEq/L;
• Se potássio entre 3,5 e 5,0 mEq/L, a infusão de volume deve ser acompanhada de infusão de KCl 19,1% a 10-30 mEq/h, enquanto o K estiver abaixo de 5,0 mEq/L; 
• Se potássio sérico > 5,0 mEq/L, não infundir potássio e a insulina deve seguir sendo administrada.

Durante o tratamento da CAD, o potássio deve ser medido a cada 1 a 2 horas após o início de insulina e, se em níveis adequados, a cada 4 horas, junto dos demais eletrólitos e do beta-hidroxiureia/cetonemia, se disponível. A avaliação da glicemia deve ocorrer a cada 1 a 2 horas.

Insulinoterapia

Na CAD com potássio > 3,5 mEq/L, o início de insulina intravenosa deve ser imediato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/). A taxa de infusão sugerida é de 0,1 U/kg/h. A diretriz brasileira traz como alvo a queda da glicemia de 50 a 70 mg/dL/h, mas o consenso de 2024 não traz isso como um dos objetivos do tratamento. Se não houver disponibilidade de início imediato de insulina em bomba, pode-se realizar um bolus de 0,1 UI/kg para priorizar o início do tratamento e instalar a solução contínua em seguida. 

O consenso ressalta a possibilidade de administração de insulina basal (0,15-0,3 U/kg via SC) simultaneamente à infusão contínua de insulina regular. O uso dessa estratégia reduz tempo de resolução da CAD, de infusão de insulina e de internação hospitalar, além de prevenir hiperglicemias de rebote, sem aumento do risco de hipoglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36479786/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22685233/).

Na CAD leve a moderada (tabela 2), também foi estudada a viabilidade de realizar terapia subcutânea isolada no lugar de infusão contínua. O tratamento consiste em realizar um bolus inicial de 0,3 UI/kg subcutâneo, seguido de doses de 0,1 UI/kg SC a cada 1 a 2 horas. Essa estratégia pode ser eficaz em cenários de escassez de recursos, poupando a necessidade de internação em leito de UTI. A maior parte dos estudos utilizou essa estratégia com insulinas ultra-rápidas, como a lispro ou glusilina.

Nos casos de EHH, a insulina basal que o paciente usa deve ser mantida e a insulina regular IV deve ser iniciada a 0,05 U/kg/h. A expansão volêmica por si já reduz a glicemia e
alguns autores sugerem iniciar a insulina apenas após a parada da queda da glicemia com essa medida. O argumento é evitar variações acima do esperado da osmolaridade sérica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36370077/). Caso exista uma sobreposição de CAD/EHH, deve-se seguir o tratamento preconizado para CAD.

Demais cuidados

O bicarbonato não deve ser reposto de rotina. Uma exceção é quando o pH estiver < 7,0 pelo risco de arritmias e de hipocontratilidade cardíaca secundários à acidemia grave. Se indicado, deve ser reposto com 100 mmol de HCO₃⁻ diluídos em 400 mL de solução isotônica, a cada 2 horas, até atingir um pH > 7,0 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/). Acima deste pH, a administração de bicarbonato pode atrasar a resolução da CAD, piorar ou deflagrar hipocalemia e gerar acidose paradoxal no sistema nervoso central potencialmente grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32409703/).  

A hipofosfatemia também pode ocorrer na CAD devido à perda de fósforo urinário. Contudo, a reposição de rotina não é recomendada. A reposição rápida de fósforo pode precipitar hipocalcemia, sem melhora em desfechos para CAD. O uso deve ser reservado para casos com fósforo sérico < 1,0 mmol/L com evidência de insuficiência respiratória ou cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32409703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6406531/).

Os principais fatores desencadeantes de CAD se encontram na tabela 3.

A CAD é considerada resolvida quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35224769/):

• cetonemia < 0,6 mmol/L E
• pH > 7,3 ou HCO₃⁻ > 18 mmol/L

O ânion gap não deve ser utilizado como critério de resolução da CAD, segundo o consenso. Grandes volumes de cloreto de sódio 0,9% são administrados para corrigir a desidratação. Esse fluido contém altas concentrações de cloreto, o que pode reduzir o ânion gap, dificultando a interpretação desse parâmetro.

Na CAD, após a resolução da acidose, a insulina subcutânea deve ser iniciada em esquema basal-bolus similar a dose prévia do paciente ou 0,4 a 0,8 U/kg. A administração deve ocorrer de 1 a 2 horas antes da suspensão da insulina IV, para garantir que haja insulina disponível quando a infusão for descontinuada. Não é recomendado o uso das insulinas ultra longas como degludeca ou glargina U300 nesse momento, por não terem sido estudadas nesse cenário. A tabela 4 mostra os cuidados na transição da insulina IV para SC. 

Para EHH, o consenso considera resolução quando a osmolaridade estiver < 300 mOsm/kg, hiperglicemia corrigida, débito urinário > 0,5 mL/kg/h e melhora do nível de consciência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38907161/). 

Dois cenários especiais devem ser ressaltados: pacientes em uso de inibidores de SGLT2 (iSGLT2) e pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio V ou em terapia de substituição renal.

Pacientes em uso de iSGLT2 podem se apresentar com CAD e glicemias normais ou abaixo de 200 mg/dL. Nesses casos, a solução glicosada a 5 ou 10% já entra no início do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33626481/). Além disso, o iSGLT2 deve ser suspenso e o consenso não recomenda seu retorno após a resolução do quadro. Apesar dessa recomendação, uma metanálise de 2021 encontrou que os benefícios cardiovasculares e renais superariam os riscos de CAD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35925319/). 

Pacientes com DRC estágio V ou dialíticos geralmente apresentam níveis mais acentuados de hiperglicemia, hiponatremia, osmolaridade e hipercalemia, porém menores concentrações de cetonas. Esses pacientes normalmente estão em sobrecarga de fluidos, e a hidratação deve ser muito cautelosa, se indicada. O monitoramento do potássio e glicemia devem ser mais frequentes.