Gabapentinoides: Principais Usos e Novos Eventos Adversos

A diretriz de fibromialgia da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2017 recomenda o uso de pregabalina como tratamento farmacológico para pacientes com fibromialgia e dor grave e/ou distúrbios do sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/). Amitriptilina, duloxetina, tramadol e ciclobenzaprina também são opções medicamentosas, mas o texto não especifica preferências entre medicamentos para o tratamento.

Revisão sistemática e meta-análise da Cochrane de 2016, com 8 estudos randomizados, encontrou redução de dor em pacientes com fibromialgia que usaram pregabalina. Dos pacientes que usaram a medicação, 22 a 24% apresentaram redução maior do que 50% da dor, comparado com 14% no grupo placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27684492/). 

Um ensaio clínico randomizado encontrou que concentrar 300 mg de pregabalina em uma tomada única noturna teve o mesmo efeito sobre a dor do que 150 mg a cada 12 horas, com potencial benefício em melhorar a adesão e reduzir efeitos colaterais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23983064/).

O uso da gabapentina para fibromialgia não é consensual. Um estudo, considerado de baixa qualidade, demonstrou benefício sobre controle de dor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17393438/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28045473/). Apesar disso, o Consenso Brasileiro de Reumatologia reconhece a gabapentina como opção para tratamento de fibromialgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21125141/).

Pacientes com fibromialgia usam subdoses de pregabalina. Apenas um terço atinge a dose mínima indicada, o que pode estar relacionado a inércia terapêutica ou preocupação dos médicos e pacientes com efeitos colaterais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27003556/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30464796/).

Epilepsia

Pregabalina e gabapentina podem ser utilizadas como medida adjuvante para epilepsias com crises focais. Pregabalina foi inferior a lamotrigina em monoterapia para pacientes com epilepsia com crises focais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21889410/). Em idosos com crises focais, a American Academy of Neurology sugere a gabapentina como opção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29898971/). Um estudo encontrou equivalência entre gabapentina, lamotrigina e carbamazepina no controle de epilepsia de início em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15955935/). Por outro lado, o estudo SANAD, feito em pacientes jovens, na maioria com epilepsia focal, encontrou que gabapentina falhou mais no tratamento do que lamotrigina e levou mais tempo para remissão do que carbamazepina e lamotrigina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17382827/).

Outras

Outras possíveis indicações para pregabalina e gabapentina são tosse crônica refratária indeterminada, síndrome das pernas inquietas com sintomas crônicos persistentes, soluços intratáveis, prurido crônico, transtornos de ansiedade e sintomas vasomotores da menopausa como fogachos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26426314/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218864/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26307025/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27206757/, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552847/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30712879/).

Gabapentina também é indicada como medicamento de segunda linha para transtorno por uso de álcool, síndrome de abstinência por álcool e tremor essencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31077485/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29301420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32511109/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22013182/).

Para mais informações sobre o uso da gabapentina no transtorno por uso de álcool, veja a "Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool".

Indicações, comentários e doses para uso de gabapentina e pregabalina estão na tabela 2.

Os efeitos colaterais comuns dos gabapentinoides são tontura, sonolência, ganho de peso e edema periférico. O NNH (número necessário para prejudicar) para tontura é de 3,7, para sonolência de 7,4, para ganho de peso de 18 e para edema periférico é de 19 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27684492/).

Dentre os efeitos, o edema de membros inferiores é pouco reconhecido e pode levar a prescrição de diuréticos como tentativa de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38547357/) Esse fenômeno é conhecido como cascata de prescrição e deve ser lembrado antes da prescrição em idosos. 

Recentemente, novos estudos sugerem quatro novos eventos adversos: aumento do risco de exacerbações do DPOC, fraturas de fêmur, ideação suicida e dependência.

• DPOC: estudo publicado em 2024 no Annals of Internal Medicine, identificou que o uso de gabapentinoides, em pacientes com mais de 55 anos com suspeita de DPOC, esteve associado ao aumento de 39% no risco relativo de exacerbações graves. Também houve aumento do risco de exacerbações moderadas e insuficiência respiratória. O aumento do risco foi semelhante entre gabapentina e pregabalina e ocorreu independentemente de idade, sexo ou outros marcadores de gravidade de DPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38224592/).
• Fratura de fêmur: estudo australiano de coorte publicado no JAMA, também em 2024, encontrou que a prescrição de gabapentinoides foi associada a aumento do risco de fratura de fêmur (OR, 1.30; IC 95%, 1.07-1.57). A maioria dos pacientes tinha mais de 80 anos. O aumento do risco foi mais elevado em pacientes com escores de fragilidade piores ou com doença renal crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39535796/).
• Ideação suicida: estudo sueco encontrou associação entre o uso de gabapentinoides e ideação suicida, overdose não intencional, lesões corporais e acidentes de trânsito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31189556/).
• Dependência:  estudo do Reino Unido indicou que a prescrição de gabapentinoides aumentou em 24% por ano de 2004 a 2015 concomitantemente a um aumento no número de óbitos relacionados ao seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28493329/). Estudo em departamento de emergência encontrou que 3% das overdoses por drogas envolviam gabapentinoides, a maioria por pregabalina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264838/). As populações de maior risco são os mais jovens ou os com história de doença psiquiátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32857333/).

Os gabapentinoides são medicações cada vez mais usadas de forma off-label (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30907944/). A decisão de prescrever a medicação deve levar em consideração os novos potenciais eventos adversos e a segurança em comparação com outras medicações. Uma diretriz francesa de dor neuropática, por exemplo, rebaixou a pregabalina para segunda linha por considerar nortriptilina e duloxetina mais seguros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33613345/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34332778/).