Diagnóstico da Fibromialgia: Critérios e Avaliação Clínica

Fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica e não inflamatória associada à fadiga, sono não reparador, transtornos psiquiátricos e dificuldades cognitivas. O diagnóstico é clínico e não há biomarcadores específicos nem exames complementares padrão-ouro. Este tópico revisa o diagnóstico da doença [1].

Definição e fatores de risco

Fibromialgia é uma síndrome caracterizada principalmente por dor crônica generalizada não inflamatória. Fadiga e distúrbios do sono também fazem parte do quadro clínico. Sintomas funcionais, ou seja, que não podem ser definidos por alterações estruturais ou patológicas, costumam estar presentes [1]. A fibromialgia é a terceira condição musculoesquelética mais comum em prevalência, atrás apenas da dor lombar e da osteoartrite. No Brasil, um estudo em Montes Claros–MG encontrou uma prevalência na população geral de aproximadamente 2%. É três vezes mais comum em mulheres do que em homens. A doença é mais prevalente entre 50 e 60 anos, embora os sintomas possam surgir em qualquer faixa etária [2].

A fisiopatologia da fibromialgia não é completamente compreendida. Parece haver uma interação entre fatores neurológicos centrais e periféricos. Evidências sobre dor nociplástica sugerem um processo de sensibilização central e amplificação da dor, a partir de disfunções na percepção, transmissão e processamento de estímulos dolorosos. Fatores emocionais e psicológicos têm o potencial de desencadear ou agravar os sintomas. Também pode haver neuropatia de pequenas fibras [3,4].

Fatores de risco incluem sexo feminino, sedentarismo, obesidade, depressão e ansiedade. Outras dores crônicas e experiências traumáticas na infância, que podem ser emocionais, físicas ou sexuais, também aumentam o risco. A predisposição genética tem papel relevante. Pesquisas em gêmeos sugerem que a hereditariedade da dor crônica generalizada é de aproximadamente 50% [5,6].

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Quando suspeitar de fibromialgia?

O principal sintoma é a dor. Tem localização difusa e pode envolver músculos e articulações. Dor lombar é comum e mais intensa durante a noite e no período da manhã. O quadro piora com a imobilidade prolongada e após esforço físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35400372/).

Além da dor, os outros dois sintomas mais frequentes são fadiga e distúrbios do sono. A fadiga varia de um cansaço leve até uma exaustão extrema, semelhante à observada em doenças virais. Alterações do sono incluem qualquer tipo de insônia e sensação de sono não reparador, mesmo após dormir um período de sono considerado normal.

Rigidez matinal pode estar presente e não costuma durar mais do que uma hora. Caso dure mais tempo, deve-se avaliar doenças reumatológicas imunomediadas, como artrite reumatoide, que usualmente melhoram com anti-inflamatórios ou corticoides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33024295/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35400372/).A presença de síndromes dolorosas específicas é frequente, como cefaleia, dispepsia, dor abdominal, disúria, dismenorreia, dispareunia e vulvodínia. A associação de dor abdominal, constipação e diarreia sugere um quadro de síndrome do intestino irritável associado. Também há associação entre fibromialgia e cistite intersticial.

Até 30% dos pacientes com fibromialgia sentem desconforto nas pernas e necessidade de movimentação contínua e podem preencher os critérios para síndrome das pernas inquietas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33024295/).

Outras manifestações clínicas incluem:

Alterações cognitivas: desatenção, dificuldade de raciocínio e queixas de memória. Descritos como “Brain-Fog” (do inglês, nevoeiro cerebral) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25583051/).
Sintomas psiquiátricos: humor deprimido, transtornos de ansiedade e dificuldade na aceitação da doença. Ideias de autoextermínio podem surgir no contexto de dor crônica e intenso sofrimento. Catastrofização é considerada um indicativo de pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32112278/).
Distúrbios autonômicos: queixas de boca seca, olhos secos, visão turva, fotofobia, hipotensão postural e fenômeno de Raynaud. Estão relacionados às apresentações mais incapacitantes da doença. Intolerância ao exercício físico com instabilidade ou tontura, especialmente após permanecerem em pé por períodos prolongados podem indicar síndrome vasovagal ou síndrome da taquicardia postural ortostática (conhecida como POTS, do inglês “postural orthostatic tachycardia syndrome’’) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33024295/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19007537/).

Como diagnosticar fibromialgia?

O diagnóstico de fibromialgia é definido por critérios clínicos. Não existem exames laboratoriais, de imagem ou histopatológicos que confirmem o diagnóstico.

Um dos critérios mais utilizados é o do American College of Rheumatology (ACR) de 2010/2011, revisados em 2016 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27916278/).

O diagnóstico é feito se todos os seguintes pontos forem atendidos (tabela 1):

Dor generalizada: definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões avaliadas.
Sintomas que duram pelo menos 3 meses, em intensidade semelhante.
Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escala de gravidade dos sintomas (SSS) ≥ 5 ou WPI entre 4 e 6 e SSS ≥ 9
O diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente da presença de outros diagnósticos, não excluindo a coexistência de outras condições clinicamente relevantes.

[tabela id=1113 index=1]

Esses critérios permitem uma sensibilidade de 78% e especificidade de 90,5%, quando comparados aos critérios antigos do ACR de 1990 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29016895/). Apesar de os dados serem significativos, o critério de comparação é a opinião de especialistas.

As principais mudanças em relação aos critérios de 1990 foram a inclusão de outros sintomas além da dor e a eliminação da palpação dos pontos dolorosos (tender points) no exame físico. A palpação dos tender points é altamente variável entre examinadores, sendo de baixa sensibilidade e especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33024295/).

[tabela id=1114 index=2]

Uma ferramenta útil e mais simples para o rastreio de fibromialgia é o Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). O questionário é breve e foi desenvolvido para identificar fibromialgia em pacientes com queixa de dor crônica generalizada, podendo ser autoaplicável (tabela 2). Em estudo de validação multicêntrico, o FiRST apresentou sensibilidade de 92% e especificidade de 61% para fibromialgia quando houve pelo menos cinco das seis respostas positivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488620/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36316763/).

Diagnósticos diferenciais de fibromialgia

As diretrizes brasileiras de 2017 afirmam que a fibromialgia deve ser reconhecida como uma síndrome clínica com características próprias, sem a necessidade de exclusão de diagnósticos diferenciais. Além disso, não deveria ser classificada em primária ou secundária, e sim em isolada ou associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28800969/).

Conforme os critérios do ACR de 2010, o paciente pode apresentar critérios de fibromialgia em associação com outras doenças clinicamente importantes. Por isso, a depender dos sintomas, outros diagnósticos associados devem ser considerados.

Diretrizes canadenses, alemãs e israelenses sugerem uma abordagem diagnóstica que exclua possíveis condições mimetizadoras de fibromialgia. Exames laboratoriais recomendados incluem hemograma completo, proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), cálcio sérico, creatinofosfoquinase (CPK) e hormônio estimulante da tireoide (TSH). A avaliação deve considerar medicamentos que podem induzir dor, como estatinas, bisfosfonatos, isotretinoína (Roacutan©) e inibidores da aromatase, como o anastrozol utilizado no tratamento de câncer de mama (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24379886/).

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A tabela 3 ilustra os principais diagnósticos diferenciais de fibromialgia.