Hanseníase: Diagnóstico, Manejo e Novo Tratamento

O New England Journal of Medicine publicou um estudo sobre o uso de bedaquilina para tratamento de hanseníase em dezembro de 2024 [1]. Esse tópico comenta sobre o estudo e revisa manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de hanseníase.

Manifestações clínicas

A hanseníase afeta mais comumente a pele e o sistema nervoso periférico [2]. As manifestações clínicas da hanseníase variam conforme a resposta imune do hospedeiro ao Mycobacterium leprae. Quando há resposta imune intensa e controle do bacilo, é chamada de forma tuberculoide. Já quando a resposta imune é insuficiente e há proliferação intensa do bacilo, é chamada de forma virchowiana. Contudo, a maioria dos pacientes se apresenta entre as duas formas, chamada de forma dimórfica [3]. Essas formas fazem parte da classificação de Ridley-Joplin (tabela 1).

Classificação de Ridley-Joplin para hanseníase

Outras duas formas são descritas: forma indeterminada, que corresponde ao início da doença, caracterizada por manchas hipocrômicas sem alteração de relevo, e forma neural pura, em que não há manifestação cutânea.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs uma classificação mais simples, baseada na carga bacilar, facilitando o diagnóstico e a definição do tratamento, especialmente em contextos de saúde pública [4]. Essa classificação é usada atualmente para guiar o tratamento e divide a hanseníase em:

Paucibacilar: uma a cinco lesões cutâneas e baciloscopia obrigatoriamente negativa.
Multibacilar: mais de cinco lesões de pele e/ou baciloscopia positiva.

De forma geral, a suspeita de hanseníase deve ser feita nas seguintes situações (veja figura 1):

Manchas hipocrômicas ou avermelhadas na pele.
Perda ou diminuição da sensibilidade em manchas(s) da pele.
Edema ou nódulos na face, ou nos lóbulos auriculares.
Hipoestesia (dormência) ou parestesia (formigamento) de mãos/pés.
Dor ou hipersensibilidade em nervos.
Ferimentos ou queimaduras indolores nas mãos, ou pés.

A palpação dos nervos periféricos (como nervo ulnar, nervo fibular comum, tibial posterior e auricular magno) faz parte do exame físico em casos suspeitos de hanseníase. A identificação de espessamento, dor à palpação ou alterações sensitivas localizadas aumentam a probabilidade do diagnóstico.

O Brasil é o segundo país com maior número de casos novos de hanseníase no mundo. As regiões centro-oeste, norte e nordeste são as mais afetadas [5]. A forma dimórfica é a mais comum no Brasil, correspondendo a 47% dos casos, seguida das formas virchowiana (16%), tuberculoide (14%), indeterminada (13%) e não classificada (6%).

A hanseníase é considerada uma doença contagiosa, principalmente em pacientes multibacilares. O período de incubação varia de 2 a 6 anos, mas existem relatos de incubação superior a 30 anos. O mecanismo de transmissão ainda não está totalmente esclarecido, mas acredita-se que ocorra principalmente pela via aérea, a partir de pacientes com alta carga bacilar [6].

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Diagnóstico de hanseníase

O Ministério da Saúde e a OMS definem um caso de hanseníase como a presença de pelo menos um dos seguintes (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy/, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf):

Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil;
Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas;
Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.

O diagnóstico é principalmente clínico. O exame de baciloscopia é recomendado em todos os pacientes, tanto para auxílio diagnóstico quanto para classificação em paucibacilar e multibacilar. Contudo, a sensibilidade é baixa, com valor de 50% em alguns estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22097999/).

Caso ainda haja dúvida diagnóstica após a baciloscopia, outros exames podem ser realizados:

Biópsia de lesão de pele ou de nervo: a presença de granuloma é característica da forma tuberculoide, enquanto na forma virchowiana são encontrados múltiplos bacilos (tabela 1).
Ultrassom de nervos periféricos: auxilia no diagnóstico de espessamento de nervos periféricos e avaliação de neurite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39024363/).
Eletroneuromiografia: o achado mais comum é de mononeuropatia múltipla (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38259847/).
Pesquisa do M. leprae por reação em cadeia da polimerase (PCR): pode ser realizado em biópsias de pele e nervo. No Brasil, está disponível no SUS nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN).
Teste rápido de anticorpos IgM anti-PGL1: usado para avaliação de quem teve contato com hanseníase, mas não é recomendado para diagnóstico.

[tabela id=1165 index=3]

O fluxograma 1 detalha os passos para o diagnóstico de hanseníase.

Tratamento de hanseníase

O tratamento de hanseníase é padronizado no Brasil pelo Ministério da Saúde com a combinação de rifampicina, clofazimina e dapsona, conhecido como poliquimioterapia única (PQT-U).

Dose diária autoadministrada: clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg
Dose mensal supervisionada: rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg
Duração: multibacilar por 12 meses; paucibacilar por 6 meses.

Dentre os eventos adversos, a dapsona está associada à anemia hemolítica, com estudos relatando 20% dos pacientes apresentando o quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36362606/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18971091/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23356031/). Outros eventos adversos da PQT-U estão na tabela 2.

[tabela id=1166 index=4]

Considerando a incidência de eventos adversos com o esquema atual e a ocorrência de M. leprae resistente às drogas, novas opções de tratamento são desejáveis. Nesse contexto, um estudo brasileiro avaliou o uso de bedaquilina em monoterapia para o tratamento de hanseníase. Os resultados foram publicados pelo New England Journal of Medicine em dezembro de 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39665652/). A bedaquilina foi aprovada em 2012 para tratamento de tuberculose resistente, sendo o primeiro novo medicamento em 40 anos. Veja mais em "Novos Tratamentos de Tuberculose".

O estudo foi do tipo prova de conceito e avaliou 9 pacientes com hanseníase multibacilar. Os pacientes foram tratados com bedaquilina por oito semanas. O desfecho primário foi o crescimento de M. leprae em lesão após o tratamento. Após oito semanas, não houve crescimento da M. leprae em 100% das amostras de lesões. Depois de oito semanas, todos os pacientes foram tratados com PQT-U.

Apesar de ser um estudo pequeno, caso os resultados sejam confirmados em trabalhos maiores, a bedaquilina tem o potencial de encurtar o tempo e diminuir eventos adversos do tratamento.

Reações hansênicas

As reações hansênicas são fenômenos inflamatórios que causam exacerbações dos sinais e sintomas da hanseníase. Podem ser divididas em dois tipos: reação do tipo 1 e reação do tipo 2. O diagnóstico das reações hansênicas é clínico.

Reação de tipo 1

É caracterizada por piora das lesões cutâneas e piora da neuropatia periférica. O sintoma cutâneo principal é hiperemia de lesões cutâneas, podendo ocorrer ulceração em quadros mais graves. Dor em nervos periféricos e perda de função de nervos, como pé caído, podem ocorrer.

O tratamento deve ser iniciado rapidamente, pois há risco de lesão neurológica. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento com prednisona 1 mg/kg/dia, com redução gradual da dose diária em torno de 10 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20 mg/dia, deve-se reduzir 5 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 5 mg/dia, deve-se manter a dose por 15 dias seguidos e, posteriormente, passar para 5 mg/dia em dias alternados por mais 15 dias.

Reação de tipo 2

Também chamada de eritema nodoso hansênico. É caracterizada pelo surgimento de nódulos subcutâneos difusos, dolorosos e que não se correlacionam necessariamente com lesões prévias. Podem estar associados à febre, mialgia, artralgia, linfadenomegalia e neurite.

O tratamento do eritema nodoso hansênico é preferencialmente feito com talidomida. Caso a medicação esteja indisponível ou contraindicada, o tratamento pode ser feito com corticoides, da mesma forma que a reação tipo 1 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy/, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19659979/). A talidomida é teratogênica e tem sua prescrição restrita no Brasil. Pode estar associada a tromboembolismo, especialmente se usada em conjunto com corticoides. Nesses casos, é recomendado o uso de ácido acetilsalicílico para prevenção de fenômenos trombóticos (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy/, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf).