Sedoanalgesia no Paciente Intubado

Até 90% dos pacientes intubados necessitam de opioides para controle de dor e cerca de 70% requerem sedação em algum momento [1]. O controle adequado da dor e a manutenção de níveis seguros de sedação reduzem complicações como delirium e encurtam o tempo de ventilação mecânica. Este tópico revisa as metas de sedação, como implementá-la e quais os principais medicamentos utilizados para esse fim.

Meta de analgesia e sedação

Analgesia

Dor é comum em pacientes de UTI [2]. O padrão-ouro de avaliação é sempre o relato do paciente. Muitos pacientes não conseguem se comunicar por rebaixamento do nível de consciência, sendo necessário usar instrumentos específicos para avaliar dor, como a Behavioral Pain Scale (BPS, tabela 1). Apesar de útil, a BPS pode superestimar a dor, pois as manifestações observadas (expressão facial, movimentos dos membros e interação com o ventilador) podem derivar de outras causas, como assincronias com o ventilador e delirium.

Sedação

A sedação é frequentemente necessária para controlar ansiedade e agitação, mas deve ser utilizada na menor dose eficaz para evitar prolongamento da ventilação mecânica e internação [3-6]. Deve-se definir uma meta de sedação nas primeiras 24 a 48 horas. A escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS, tabela 2) é a mais empregada. Geralmente, uma meta de sedação leve (RASS 0 a −2) reduz o tempo de intubação sem aumentar riscos quando comparada à sedação profunda (RASS −4 a −5) [7].

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Existem algumas situações em que se considera sedação profunda inicialmente [8]:

Pacientes neurocríticos com hipertensão intracraniana.
Estado de mal epiléptico refratário.
Uso de bloqueadores neuromusculares.

Mesmo nesses casos, recomenda-se manter a sedação profunda pelo menor tempo possível e reavaliar o nível neurológico assim que as condições clínicas permitirem.

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Como fazer a sedoanalgesia?

Após a intubação, todo paciente deve receber analgesia e sedação iniciais, principalmente se foram utilizados bloqueadores neuromusculares de longa duração. Em seguida, ajusta-se de forma individualizada.

Analgesia

A estratégia de “analgesia-first” é indicada para pacientes com dor e agitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/). Analgesia-first consiste no uso de um analgésico antes do sedativo para garantir que a dor está adequadamente controlada mesmo em pacientes de difícil avaliação. Pode-se fazer doses contínuas ou em bolus para avaliar a resposta. Após controle álgico adequado, pode-se considerar uso de sedativos para controle de agitação sem causa clara.

Dor moderada a grave: opioides intravenosos (fentanil, remifentanil ou morfina — veja tabela 3) são a primeira escolha. O fentanil é frequentemente utilizado nas UTIs brasileiras, podendo ser feito em infusão contínua (25 a 300 mcg/h) ou bolus de 25 a 50 mcg conforme dor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23269131/). Associar analgésicos não opioides pode reduzir a dose de opioide necessária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23269131/).
Dor leve: a diretriz americana de 2018 recomenda tentar controle com medicamentos não opioides, como dipirona, paracetamol ou quetamina, em conjunto com terapias não farmacológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/).
Dor neuropática: a diretriz recomenda o uso de gabapentinoides em conjunto com os opioides. Esta recomendação é feita baseada em estudos randomizados em pacientes com Guillain-Barré e em pós-operatório de cirurgia cardíaca (veja mais em "Gabapentinoides: Principais Usos e Novos Eventos Adversos" e "Gabapentinoides, Dor Neuropática e Eventos Adversos") (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/).

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Sempre se deve buscar a menor dose eficaz de opioides. Doses elevadas aumentam a probabilidade de efeitos adversos (como depressão respiratória, íleo paralítico e sedação excessiva) que podem complicar o desmame ventilatório. A infusão contínua de doses elevadas deve ser evitada, preferindo-se bolus pontuais em procedimentos (aspiração, mobilização, inserção de dispositivos e cuidados com feridas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24262016/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14758158/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17689249/). Protocolos de estudos recentes apontam para um bom controle álgico com morfina se necessário, resultando em doses médias de opioides menores quando comparado à infusão contínua (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32068366/).

Sedação

Na meta de sedação leve (RASS 0 a −2), recomenda-se usar baixas doses de sedativos, associado a despertar diário e avaliação do desmame ventilatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32068366/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18191684/). Essa conduta encurta o tempo de ventilação mecânica e UTI. Um protocolo típico de despertar diário pode ser visto no fluxograma 1.

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Qual droga escolher para fazer sedação no paciente intubado

Antes de considerar iniciar um sedativo em paciente agitado, deve-se procurar uma explicação clara para a agitação. Dor, assincronia ventilatória e delirium são causas comuns. Nestes casos, o tratamento deve ser direcionado para a condição de base.

Não há evidência de que um sedativo específico reduza a mortalidade. Propofol e dexmedetomidina facilitam a sedação leve e ajustes rápidos, enquanto benzodiazepínicos (ex.: midazolam) tendem a prolongar a ventilação mecânica e a estadia em UTI (veja um comparativo na tabela 4). A American College of Critical Care Medicine recomenda o uso do propofol ou dexmedetomidina se a meta de sedação for leve (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/). A dexmedetomidina não é uma opção se for necessária sedação profunda.

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Propofol

É um anestésico intravenoso de ação rápida e lipofílico, atuando por agonismo de receptores GABA e bloqueio de receptores NMDA. Formulado em emulsão lipídica (1,1 kcal/mL), pode alterar a oferta calórica da dieta quando usado em doses altas. O início de ação é rápido e a duração costuma ser curta, especialmente em doses menores e por pouco tempo. Isso torna o propofol uma boa escolha para sedação leve e despertares diários. Usos prolongados podem levar a acúmulo e prolongamento do efeito.

Os principais efeitos adversos incluem hipotensão (mais comum com bolus ou doses elevadas em infusão contínua), depressão respiratória, hipertrigliceridemia e pancreatite. A síndrome de infusão do propofol é um evento grave que cursa com hipotensão, bradicardia, acidose metabólica e rabdomiólise. É rara e geralmente associada a doses acima de 4 mg/kg/h por mais de 48 horas.

Midazolam

É o benzodiazepínico mais utilizado em infusões contínuas, agindo por meio de receptores GABA. Possui início de ação rápido (1 a 5 minutos), mas pode ter duração de até 75 minutos em dose única; além disso, por ser lipofílico, acumula-se em infusões prolongadas.

Quando comparado a propofol e dexmedetomidina, o midazolam relaciona-se ao aumento do tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI, além de maior risco de delirium (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28322337/). Dessa forma, seu uso é preferencialmente reservado para indicações específicas de benzodiazepínicos, como abstinência alcoólica, ou combinado a propofol em casos que exijam sedação profunda.

Dexmedetomidina

É um agonista alfa-2 de ação central com efeitos ansiolíticos, sedativos e analgésicos. Em comparação a outros sedativos, pode reduzir o tempo de ventilação mecânica e o risco de delirium (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35648198/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35961815/), porém aumenta a probabilidade de bradicardia. Seu início de ação (5 a 15 minutos) não é ideal para agitações extremamente agudas, e a administração em bolus deve ser evitada por elevar o risco de hipotensão e bradicardia sem otimizar significativamente seu efeito (veja mais em "Dexmedetomidina para Sedação e Agitação").

Por oferecer algum grau de analgesia e não causar depressão respiratória relevante, é útil como adjuvante aos opioides no controle de dor difícil e também como auxílio no desmame ventilatório em pacientes com agitação por delirium ou ansiedade.

Quetamina

A quetamina apresenta efeito sedativo e analgésico, com ação rápida em menos de um minuto e duração de 10 a 15 minutos. Há evidências que mostram redução da dose necessária de opioide para controle de dor com seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35081769/). Além disso, seu efeito broncodilatador pode reduzir a resistência de via aérea, o que pode ser benéfico para pacientes intubados com broncoespasmo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481750/).

Seus principais efeitos colaterais são alucinações, hipersalivação e náuseas.