Ezetimibe e Dislipidemia
As estatinas são a primeira escolha no tratamento da dislipidemia, mas nem sempre são suficientes. O estudo RACING, publicado no Lancet em julho, avaliou o uso de ezetimibe associado a rosuvastatina em pacientes com doença aterosclerótica [1]. Vamos ver o que o estudo acrescenta e revisar o uso clínico do ezetimibe.
O que é o ezetimibe?
O ezetimibe é um inibidor da absorção intestinal do colesterol. É a segunda droga mais utilizada para reduzir o LDL, perdendo apenas para as estatinas.
O ezetimibe reduz o colesterol LDL em torno de 17% [2, 3]. Um em cada oito pacientes são hiperrespondedores a droga, com redução de 36% de LDL. Isso ocorre pela ausência de um haplótipo do receptor intestinal [4].
A dose de ezetimibe é de 10mg uma vez ao dia. No Brasil, existe formulação combinada de ezetimibe e sinvastatina (nas doses de 10, 20, 40 e 80 mg) e de ezetimibe e rosuvastatina (nas doses de 5, 10, 20 e 40 mg). Baseado na opinião de especialistas, não há ajuste necessário para a função renal.
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Quais são as evidências prévias?
Um grande artigo que solidificou o papel do ezetimibe foi o IMPROVE-IT, publicado no New England Journal of Medicine em 2015 [5]. Esse estudo incluiu 18 mil pessoas hospitalizadas por síndrome coronariana aguda nos últimos 10 dias. Os pacientes foram randomizados para sinvastatina 40 mg e ezetimibe 10mg ou sinvastatina 40 mg isoladamente.
Após um seguimento médio de 6 anos, o grupo ezetimibe mostrou menores níveis de LDL e redução do desfecho primário composto (morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, angina instável com necessidade de reinternação, revascularização coronariana ou acidente vascular cerebral não fatal).
Mesmo durante o uso de estatina de alta potência, o ezetimibe é capaz de conferir uma redução adicional do LDL [6].
O que as diretrizes orientam?
Na diretriz de 2018 da American Heart Association em conjunto com a American Diabetes Association , o ezetimibe é recomendado quando a meta de LDL não é atingida apenas com estatinas [7]. De maneira similar, a diretriz de 2017 da American College of Endocrinologists sugere ezetimibe para aqueles pacientes intolerantes a estatinas ou para redução adicional de LDL após a introdução de uma estatina [8].
A European Society of Cardiology, na diretriz de 2019 sobre dislipidemias, recomenda o ezetimibe como terapia adicional em pacientes que não atingem a meta apenas com estatina [9]. A mesma sociedade, na diretriz de prevenção de doenças cardiovasculares de 2021, recomenda também em pacientes intolerantes a estatinas.
Na mesma linha, a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o ezetimibe na diretriz de 2017 quando a meta de LDL não é alcançada com estatinas ou quando as estatinas não são toleradas.
O que essa nova evidência acrescenta?
O estudo RACING foi realizado na Coreia do Sul em 26 centros diferentes com 3780 pessoas. Seguindo um desenho de não inferioridade, os pacientes eram randomizados para estatina de alta intensidade (rosuvastatina 20 mg) ou ezetimibe e estatina de moderada intensidade (rosuvastatina 10 mg).
O grupo terapia combinada se mostrou não inferior ao grupo controle, com uma incidência similar de eventos cardiovasculares. Além disso, a terapia combinada atingiu com maior frequência a meta de LDL menor do que 70 mg/dL e foi mais tolerada pelos pacientes.
Esse estudo é mais um representante da ideia de combinar duas drogas em dose baixa, na tentativa de atingir o mesmo efeito com menos eventos adversos. O tempo dirá se as novas diretrizes vão incorporar essa combinação como terapia inicial em pacientes de alto risco.
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