Fibrilação Atrial e Doença Coronariana: Estratégia Antitrombótica

Após 12 meses de angioplastia, o risco de trombose de stent reduz significativamente, permitindo simplificar a terapia antitrombótica e priorizar a redução do risco de sangramento.

O estudo AFIRE encontrou que a monoterapia com DOAC foi não inferior em eficácia para prevenção de eventos isquêmicos e foi superior em segurança, com menor risco de sangramentos, em comparação à terapia dupla com DOAC e AAS [8].

Essa evidência foi reforçada pela meta-análise publicada no JACC em 2025 [7], que reuniu dados de quatro grandes ensaios clínicos recentes e incluiu análises de subgrupos, tornando-se uma das revisões mais robustas já publicadas sobre o tema (tabela 3).

Tabela 3

O ajuste da estratégia antitrombótica também deve considerar fatores de alto risco isquêmico (tabela 2), como o histórico de trombose prévia de stent, cenário em que pode ser considerado prolongar a terapia dupla. Essa conduta, contudo, é de exceção. Para a maioria dos pacientes, baseada na diretriz da AHA/ACC e na meta-análise do JACC 2025, sugere-se [5, 7]:

• Após 12 meses da angioplastia: preferência pela monoterapia com DOAC.

Em pacientes com FA que recebem anticoagulação e desenvolvem doença arterial coronariana (DAC), sem indicação de angioplastia ou cirurgia de revascularização, não é recomendado iniciar terapia antiplaquetária [9, 10]. Já para um paciente com DAC diagnosticado com FA, pode surgir uma dúvida prática relevante: devo manter o AAS ou apenas anticoagular? Nesses casos, a prioridade é manter somente a anticoagulação, visando a prevenção de eventos isquêmicos arteriais e de eventos cardioembólicos.

Os dados da meta-análise do JACC em 2025 demonstram que DOAC em monoterapia oferece proteção suficiente para prevenção de eventos trombóticos arteriais em pacientes com DAC estável, com menor risco de sangramento em comparação à combinação de anticoagulação e AAS [7].

O estudo EPIC CAD, publicado em 2024 no NEJM, acrescenta evidências sobre a edoxabana, demonstrando sua segurança e eficácia em monoterapia para pacientes com FA e DAC estável, sem necessidade de associar antiagregante [11]. Esses achados reforçam os dados prévios de outros DOACs, como apixabana, rivaroxabana e dabigatrana. Os DOACs são preferidos em relação à varfarina pela melhor segurança e simplicidade de manejo. A exceção permanece para pacientes com estenose mitral reumática moderada/grave ou prótese mecânica, nos quais a varfarina segue como opção padrão.

A maioria das discussões sobre FA e DAC se concentra no cenário pós-angioplastia. No entanto, um subgrupo significativo de pacientes com FA é submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio, o que impõe desafios adicionais, especialmente pelo maior risco de sangramento cirúrgico.

Nos primeiros dias do pós-operatório, a anticoagulação plena é geralmente evitada. Em casos de alto risco tromboembólico, pode-se considerar heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou anticoagulação oral ajustada, desde que a hemostasia adequada tenha sido alcançada e a estabilidade hemodinâmica esteja preservada. A reintrodução da anticoagulação oral (DOAC ou varfarina) é recomendada entre o 3º e 7º dia, caso não haja sinais de sangramento ativo [12, 13].

Tabela 4

Durante o primeiro ano, a monoterapia com anticoagulante oral é preferida, evitando a combinação com antiplaquetários, sendo apoiado pelos dados do estudo SWEDEHEART [14]. Após 12 meses, a manutenção da anticoagulação deve ser individualizada e recomendada para pacientes com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, conforme diretrizes vigentes. A tabela 4 resume as principais estratégias terapêuticas.