Nova Diretriz de Hipertensão Arterial no Paciente Internado

O primeiro passo da avaliação do paciente com pressão elevada confirmada, especialmente acima de 180/110–120 mmHg, é procurar por evidências de LOA. Os principais sistemas avaliados são:

• Cérebro, como AVC hemorrágico e AVC isquêmico;
• Coração, com insuficiência cardíaca aguda e edema pulmonar cardiogênico;
• Artérias, como dissecção de aorta e disfunção placentária;
• Rins, que podem sofrer injúria renal aguda;
• Microvasculatura, que pode evoluir com microangiopatia trombótica; 

O exame físico é necessário para avaliar a presença de LOA. Deve-se comparar pulsos e aferir a pressão arterial em ambos os membros superiores, além de buscar sinais de edema pulmonar e congestão. O documento da AHA coloca a fundoscopia como integrante do exame físico na avaliação de LOA. A realização dessa avaliação de rotina não é apoiada por fortes evidências [4]. Uma opção é realizar a fundoscopia quando há suspeita de alterações retinianas ou hipertensão intracraniana. 

Caso o paciente apresente sinais e sintomas sugestivos de LOA, a investigação é direcionada ao órgão suspeito e sintomas associados. Os principais exames complementares envolvem:

• Hemograma, para rastreio de microangiopatias (considerar quando ocorrer anemia e plaquetopenia).
• Função renal, eletrólitos e análise da urina (avaliar proteinúria e hematúria).
• Eletrocardiograma e troponina para avaliar injúria miocárdica assintomática.

Caso seja evidenciado LOA (tabela 1), o tratamento guiado para redução da pressão arterial deve ser prontamente instaurado. A resume as principais LOAs e alvos pressóricos terapêuticos em cada cenário.

Deve-se ter cautela na avaliação de sintomas inespecíficos que não representam LOA, como epistaxe, dor torácica atípica, tontura e cefaleia. Algumas referências [5] citam esses sintomas como possivelmente associados à hipertensão (anteriormente incluídos no conceito de urgência hipertensiva), porém a AHA não traz a recomendação de considerar esses sintomas na decisão do tratamento da pressão elevada. 

No paciente assintomático, a recomendação de rastrear LOA com exames de imagem e laboratoriais é controversa e carece de evidências [6]. A diretriz da AHA e uma revisão do New England Journal of Medicine de 2019 [5] não trazem recomendações claras sobre o rastreio nesse cenário. 

Um estudo prospectivo [7] em pacientes assintomáticos com elevação da pressão arterial no departamento de emergência encontrou uma prevalência de 7% de alterações no rastreio metabólico e de função renal (injúria renal de tempo indeterminado) que levaram à internação hospitalar. Nenhum dos casos foi considerado emergência hipertensiva e parte da alta prevalência encontrada foi creditada ao baixo acesso aos serviços de saúde pela população estudada. 

Uma diretriz do Colégio Americano de Emergencistas não recomenda o rastreio rotineiro em pacientes assintomáticos [8, 9]. Essa referência sugere que o rastreio com função renal e eletrólitos pode ser útil no diagnóstico de doença renal crônica em pacientes sem acompanhamento ambulatorial, que acessam o sistema de saúde somente em contexto de urgência/emergência.

Após descartar LOA, a abordagem recomendada para o paciente com pressão arterial elevada é a seguinte:

• Avaliar se a aferição foi feita corretamente, incluindo tamanho do manguito.
• Identificar causas reversíveis de pressão arterial elevada no paciente internado, como dor e ansiedade.
• Interromper ou reconsiderar medicações que contribuem com a elevação da pressão arterial. 
• Reconciliar medicamentos de uso contínuo do paciente.

Um desafio é adequar a técnica de aferição recomendada ao contexto hospitalar. É frequente que essas alterações sejam flagradas durante o monitoramento de sinais vitais com aparelhos automatizados, desconsiderando fatores que interferem na aferição e interpretação dos valores pressóricos. A tabela 2 resume os principais fatores que devem ser abordados frente a uma leitura de pressão arterial elevada no contexto intra-hospitalar.

Tabela 2

No paciente sem evidência de LOA, o tratamento da pressão elevada assintomática deve ser exceção. Como revisado no tópico do Guia de "Hipertensão no Paciente Internado", as evidências sugerem que iniciar ou intensificar o tratamento para HAS nesse cenário pode estar associado a piores desfechos, como maior chance de readmissão hospitalar e eventos adversos (lesão renal aguda, síncope, distúrbios eletrolíticos e hipotensão) [10, 11, 12]. A adesão a medicamentos iniciados durante a internação é baixa: um estudo encontrou que metade das prescrições de anti-hipertensivos é descontinuada em até um ano após a alta [13].

A diretriz reforça a orientação de evitar o uso de medicamentos endovenosos ou sob demanda (“se necessário”) para controle da pressão arterial em pacientes assintomáticos. Essa intervenção está associada a piores desfechos, como diminuição excessiva da pressão arterial, eventos cardiovasculares e injúria renal aguda [14, 15].

A diretriz traz um cenário onde há espaço para tratamento de pressão elevada no paciente assintomático, que envolve:

• Pressão arterial marcadamente elevada de maneira persistente nas aferições E
• Histórico de HAS descontrolada ambulatorial ou alto risco cardiovascular;

Nesse cenário, pode-se considerar iniciar medicação via oral ou intensificar o tratamento, bem como aproveitar o momento da internação para avaliar causas secundárias de hipertensão. 

Após a avaliação de fatores contribuintes para a pressão elevada, é necessário estruturar um plano para o acompanhamento ambulatorial. Nesse ponto, deve-se revisar o tratamento prévio, adequando a prescrição aos medicamentos recomendados por diretriz. Como exemplo, pode-se considerar um paciente em uso ambulatorial de atenolol e hidroclorotiazida para HAS. Caso não haja outra indicação para o uso do betabloqueador, uma estratégia é planejar a troca de atenolol por outro medicamento de primeira linha, como inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona ou bloqueadores dos canais de cálcio. Veja mais em "Diretriz de Hipertensão Arterial da ESC 2024 e Como Iniciar Tratamento de Hipertensão". 

Fluxograma 1

O fluxograma 1 resume a abordagem aos pacientes com pressão elevada no ambiente hospitalar.