Trombose de Veia Porta em Pacientes com Cirrose

Na cirrose avançada é frequente o alargamento do tempo de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial ativada (TTPA). Embora muitas vezes seja interpretada como tendência hemorrágica, essa alteração não indica obrigatoriamente maior risco de sangramento. Conforme a disfunção hepática evolui, ambos os fatores anticoagulantes e pró-coagulantes se tornam deficitários. Isso resulta em um novo estado, com tendência tanto hemorrágica quanto pró-trombótica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32039373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39100819/).

A anticoagulação no cenário da trombose de veia porta pode reduzir a extensão da trombose, diminuir o impacto na hipertensão portal, melhorar os desfechos relacionados ao transplante hepático e reduzir possivelmente a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33930474/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34579937/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28479379/). Contudo, não existem ensaios clínicos randomizados nesse contexto.

A decisão é mais difícil na presença de complicações comuns nessa população, como plaquetopenia, varizes esofágicas e gastropatia hipertensiva. Paradoxalmente, mesmo nessas situações, a anticoagulação parece resultar em menores taxas de morbidade por sangramento digestivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34579937/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22289875/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25773591/).

Pacientes com evidências de isquemia mesentérica devem ser anticoagulados com urgência. Fora desse contexto, a anticoagulação de pacientes cirróticos com trombose de veia porta recente deve ser considerada nas seguintes situações (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33219529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39708000/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823454/):

• Presença de sintomas.
• Portadores de outras desordens pró-trombóticas.
• Candidatos a transplante hepático.
• ≥ 50% da luz da veia porta ocluída.
• Acometimento do ramo principal da veia porta e/ou mesentérica.

Na ausência dessas condições, uma conduta expectante com imagens seriadas a cada 3 meses é possível. Caso ocorra progressão da trombose, agravamento da hipertensão portal ou aparecimento de sintomas, deve-se considerar anticoagulação. 

Pacientes com invasão tumoral da veia porta em geral são manejados com tratamento direcionado ao tumor (embolização e quimioterapia), tendo menor benefício da anticoagulação.

Tromboses crônicas apresentam mínima chance de recanalização. A anticoagulação não é recomendada rotineiramente pela diretriz de AGA, exceto em candidatos a transplante hepático na tentativa de preservação do leito vascular.
 

Deve-se realizar a pesquisa de varizes esofágicas antes de iniciar a anticoagulação. Veja mais no tópico do Guia "Profilaxia Primária de Sangramento por Varizes Esofágicas". Pacientes já em uso de beta-bloqueadores não seletivos não precisam realizar uma nova endoscopia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33219529/).
 
A taxa de recanalização é diretamente ligada ao tempo do início da anticoagulação, com melhores resultados quando iniciada precocemente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22289875/). Na incapacidade da realização da investigação em um rápido período, parece haver segurança na introdução da terapia enquanto se aguarda a realização da endoscopia e até mesmo realizá-la em vigência de anticoagulação, mas a decisão deve ser individualizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29469184/).

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o anticoagulante de escolha na fase inicial do tratamento. A heparina não fracionada é uma alternativa em pacientes com disfunção renal grave, porém o maior risco de trombocitopenia induzida por heparina e dificuldade de controle pelo TTPA em pacientes cirróticos dificultam o uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38066910/).

Num segundo momento, os antagonistas da vitamina K também podem ser utilizados, apesar da dificuldade de controle de INR nesta população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39100819/). A evidência de segurança para o uso dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) vem crescendo, com dados mostrando maiores taxas de recanalização e menor risco de sangramento, principalmente em pacientes com Child-Pugh A e B (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34393072/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34553626/). As diretrizes contraindicam o uso de DOAC em Child-Pugh C (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38699468/).

A tabela 3 resume os principais anticoagulantes utilizados na trombose de veia porta.

Acompanhamento

No período inicial da anticoagulação, a TC com contraste deve ser repetida a cada 3 meses para avaliar a resposta ao tratamento. No caso de progressão da trombose ou ausência de regressão apesar da anticoagulação, procedimentos intravasculares devem ser considerados, como o shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS, na sigla em inglês), especialmente em pacientes com risco de isquemia intestinal e candidatos a transplante hepático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26516032/).

Em caso de recanalização completa ou parcial, o tempo de tratamento deve se estender por um período mínimo de 6 meses. Ao término deste período, reavalia-se novamente com imagem quanto à recanalização completa:

• Caso a recanalização não aconteça, pode-se suspender a anticoagulação, por mínima taxa de sucesso após esse período, a menos que o paciente seja candidato a transplante hepático.
• Caso tenha ocorrido recanalização, a continuidade além deste período deve ser avaliada individualmente. Até 38% das tromboses de veia porta recorrem sem anticoagulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22435854/). Em pacientes listados para transplante, considerando o alto risco de trombose e os possíveis benefícios da terapia, a anticoagulação deve ser continuada indefinidamente sempre que possível até o procedimento ou enquanto o risco de sangramento permitir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38996577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39708000/).

O fluxograma 1 resume o manejo da trombose da veia porta em pacientes com cirrose.