Nova Diretriz de Candidíase Invasiva

O padrão-ouro para diagnóstico de candidíase invasiva é a identificação do microorganismo em cultura de sítio estéril (sangue ou líquido seroso ou biópsia de tecido). A hemocultura é o exame mais utilizado e costuma ser positiva em somente 40% dos casos de candidemia, com um tempo de crescimento médio de 2 a 3 dias [2]. Existem recomendações específicas para aumentar o rendimento do exame [2, 9, 10].

• Colher em frasco de aeróbio convencional ou em frasco de MycoF-BD (aumenta sensibilidade para N. glabratus).
• Idealmente, 60 mL de sangue por coleta, distribuídos em 6 frascos de hemocultura com 10 mL de sangue cada.
• Manter frascos de hemocultura incubados por 5 dias.

Métodos moleculares podem ser utilizados para diagnóstico, porém nenhum possui forte recomendação para uso e o papel no manejo clínico ainda é incerto [2].

O 1-3-β-d-glucano é um biomarcador fúngico, não específico para Candida, desenvolvido para auxílio no manejo das doenças fúngicas invasivas. Possui alto valor preditivo negativo para candidíase invasiva (>99%), porém o valor preditivo positivo não ultrapassa 31%, mesmo em pacientes selecionados de alto risco [11]. A diretriz não recomenda que o 1-3-β-d-glucano seja utilizado para tomada de decisão de início de antifúngico empírico, por ausência de benefício em ensaios clínicos [8, 12].  Com dosagens seriadas (a primeira coletada antes do início do antifúngico) e em associação com procalcitonina, pode ser utilizado para decidir sobre a suspensão de tratamento e para estratificação prognóstica [2]. É pouco disponível no Brasil, limitando seu uso. Veja mais em "Biomarcadores de infecções fúngicas". 

Após o diagnóstico, deve-se investigar complicações associadas à candidíase invasiva. A ISHAM recomenda realizar ecocardiograma em pacientes com sintomas de endocardite ou fatores de risco (como doença valvar, dispositivo cardíaco implantável e candidemia persistente) [2]. Esta recomendação se ampara em estudos observacionais que relatam incidência de endocardite entre 1,9% a 11,5% após episódios de candidemia. Os principais fatores de risco foram a presença de valva protética ou dispositivos cardíacos implantáveis. 

O rastreio de acometimento ocular em pacientes com candidemia tem sido alvo de controvérsia. A ISHAM recomenda a realização de fundoscopia para pacientes com candidemia e um dos seguintes:

• Sinais ou sintomas oculares
• Imunossuprimidos (em neutropênicos, aguardar recuperação leucocitária)
• Candidemia persistente (hemoculturas persistentemente positivas após 48 horas de antibióticos)
• Pacientes incapazes de verbalizar suas queixas.

Esta nova orientação também se encontra nas recomendações da American Academy of Ophthalmology para rastreio de endoftalmite por Candida [13]. No entanto, outras diretrizes atuais dos Estados Unidos, Europa e Austrália mantêm a recomendação de realizar fundoscopia na primeira semana para todos os pacientes com candidemia [14, 15, 16].

As equinocandinas são as drogas de escolha para o tratamento de candidíase invasiva [2].

Uma revisão sistemática encontrou que o uso de equinocandinas esteve associado à redução da mortalidade, quando comparado com anfotericina B e fluconazol [17]. As equinocandinas aprovadas para este uso são: anidulafungina [18], micafungina [19], caspofungina [20] e rezafungina [21, 22]. A tabela 3 resume as drogas, doses e ajustes. 

Tabela 3

No SUS, a anidulafungina é a equinocandina disponibilizada pelo Ministério da Saúde e pode ser solicitada com o preenchimento desse formulário. Quando não há equinocandina disponível no hospital, fluconazol, voriconazol ou anfotericina B lipossomal são opções [2]. Fluconazol pode ser considerado em pacientes estáveis, sem exposição prévia à droga e em hospitais com baixa prevalência de resistência a azólicos.

Para candidemias sem invasão de sítios profundos, o tratamento deve ser mantido por 14 dias após a documentação do clareamento da candidemia (três hemoculturas negativas consecutivas). Após o início do tratamento, a diretriz sugere que as hemoculturas devem ser coletadas diariamente até não haver mais crescimento de fungos. Em concordância, a Sociedade Americana de Infectologia (IDSA) sugere que a coleta de hemoculturas seja diária ou a cada 48 horas para documentar o clareamento da candidemia [14].

Fluxograma 1

O fluxograma 1 resume a escolha do tratamento e demais condutas no manejo de candidemia. Outras possibilidades de antifúngicos são:

• Anfotericina B: a maioria das espécies de Candida spp. são sensíveis. Os efeitos adversos, principalmente nefrotoxicidade, limitam o uso, particularmente em pacientes graves. Está reservada para terapia de segunda linha ou de resgate (quando não há resposta às equinocandinas) [2].
• Fluconazol: atualmente, considerado terapia de descalonamento devido ao aumento de prevalência no mundo de cepas de Candida com resistência a azólicos. Pode ser utilizado em situações em que as equinocandinas ou anfotericina não estão disponíveis ou há contraindicação [2].

A remoção de cateter venoso central é recomendada e está associada a menor mortalidade [14, 17]. A ausência de controle adequado de foco no manejo da candidíase invasiva é associada a maior mortalidade intra-hospitalar e em 30 dias [23, 24, 25]. A diretriz também recomenda que todos os casos de candidíase invasiva sejam avaliados por um infectologista.

O tratamento farmacológico da candidíase intra-abdominal segue os mesmos princípios da candidemia, porém há poucos estudos de boa qualidade sobre o tema [2]. O tempo de tratamento deve considerar se o paciente foi submetido a controle de foco com drenagem ou desbridamento adequado [14].

Quando há acometimento ocular, o tratamento sistêmico com equinocandinas na coriorretinite previne a evolução para endoftalmite e outras complicações, com bons resultados. No entanto, nos casos de endoftalmite, a primeira linha de tratamento é com fluconazol ou anfotericina B lipossomal, pois as equinocandinas possuem baixa penetração no vítreo [2]. Apesar do tratamento, a resposta clínica é baixa, com persistência dos sintomas visuais em metade dos pacientes [2].