Infecções Associadas à Lesão por Pressão

O diagnóstico de infecção de pele e partes moles associada à lesão por pressão é clínico, ou seja, baseado em uma combinação de sinais, sintomas e exames complementares. Toda úlcera crônica é colonizada ou contaminada por bactérias, mas nem todas são infectadas. Os sintomas usados para diagnóstico de infecções de pele, como vermelhidão, calor local e edema, são inespecíficos e podem estar presentes pela própria lesão ou por outras condições inflamatórias. Outros sinais, como dificuldade de cicatrização, alteração de odor e epitelização incompleta, podem sugerir a presença de infecção. Para organizar a avaliação desses sinais, algumas ferramentas foram desenvolvidas para auxiliar no diagnóstico (tabela 2). Exames laboratoriais, como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem identificar inflamação sistêmica, mas são inespecíficos. 

Tabela 2

A identificação de microrganismos em amostras da lesão não confirma infecção, principalmente pela dificuldade de diferenciar colonização de infecção. Técnicas de cultura quantitativa, que estimam a quantidade de bactérias, são recomendadas por diretrizes, mas são pouco disponíveis. A técnica de cultura convencional (qualitativa) e a semiquantitativa são mais utilizadas na prática.

A cultura de biópsia de tecido profundo é o método mais recomendado para identificação microbiológica, mas ainda assim existe a possibilidade de o agente identificado estar colonizando o tecido sem causar dano. Além disso, é um procedimento invasivo e pode ser pouco disponível em alguns serviços. 

A coleta de cultura de swab da lesão é controversa. Estudos que compararam cultura de biópsia de tecido profundo com swab de lesão mostraram concordância em 22 a 78%, a depender da técnica [7,8,9]. A cultura quantitativa de swab usando a técnica de Levine parece ter maior concordância com a cultura de biópsia. Alguns autores sugerem que, em pacientes que não são candidatos a debridamento, como em infecções superficiais ou em pacientes sem condições clínicas para o procedimento, a cultura quantitativa ou semiquantitativa de swab pode ser considerada [10,11]. Nesses casos, novamente, há dificuldade de discernir colonização de infecção. 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser usadas para avaliar a extensão da infecção e buscar complicações, como abscessos profundos, mas não são específicos para o diagnóstico de infecção. 

A suspeita de osteomielite deve ser feita quando há lesão com exposição óssea (estágio IV). Contudo, a exposição óssea não confirma o diagnóstico de osteomielite. Em estudos com biópsia de tecido, menos de 50% dos pacientes com exposição óssea apresentavam osteomielite confirmada por biópsia [12,13]. Outras situações que podem levantar suspeita de osteomielite são falha de fechamento da ferida apesar de tratamento adequado, sintomas sistêmicos, sepse ou infecção de pele e partes moles recorrente [14,15,16].

O padrão ouro é a realização de exame histológico de amostra óssea para confirmar o diagnóstico [2]. A cultura de tecido ou osso, apesar de sensível, possui como limitação a difícil diferenciação entre colonização e infecção. Habitualmente, limpeza, debridamento e coleta de amostras para cultura e para exame anatomopatológico são feitas no mesmo procedimento.

Tabela 3

A avaliação clínica possui um desempenho ruim. Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética é a mais sensível, mas pouco específica, já que a própria lesão estágio IV pode levar a alterações semelhantes às de osteomielite. Uma revisão sistemática avaliou o desempenho dos métodos diagnósticos para osteomielite pélvica associada à lesão por pressão (tabela 3) [15].

O tratamento é composto de duas partes: antimicrobianos e cirurgia. A terapia com antibióticos isoladamente está associada à maior falha de tratamento. Limpeza, debridamento e fechamento com retalho de lesões devem sempre ser considerados [17].

Antimicrobianos

A frequência de microrganismos identificados em cultura de pacientes com infecções associadas à lesão por pressão varia entre diversos estudos. Os mais comumente encontrados são Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobactérias e anaeróbios, mas algumas infecções podem ser polimicrobianas [14,18-21].

O tratamento antimicrobiano deve ser guiado por cultura sempre que possível. Preferencialmente, o paciente deve estar sem antibiótico antes da realização da cultura para aumentar as chances de positividade da cultura. O tempo ideal não é definido, variando de 4 a 14 dias sem antibiótico antes da biópsia [2]. O esquema empírico ideal para o tratamento de infecções associadas à lesão por pressão não é consensual e poucas referências sugerem algum antibiótico específico. Possíveis esquemas empíricos e as recomendações de duração do tratamento estão na tabela 4.

Tabela 4

Tratamento cirúrgico

Todos os pacientes com suspeita de infecções associadas à lesão por pressão devem ser avaliados para a possibilidade de debridamento cirúrgico e coleta de material para biópsia e cultura. Nas lesões estágio IV a possibilidade de fechamento com retalho deve ser discutida com a equipe cirúrgica. As duas principais modalidades cirúrgicas nesse cenário são:

• Cirurgia em um tempo: limpeza e debridamento, coleta de culturas e colocação de retalho no mesmo tempo cirúrgico.
• Cirurgia em dois tempos: limpeza, debridamento e coleta de culturas no mesmo tempo cirúrgico e colocação de retalho 4 a 6 semanas após o primeiro procedimento.

Não foram encontrados estudos comparando as duas técnicas e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe cirúrgica. 

Nos pacientes que não são candidatos a fechamento da lesão e que não há previsão de fechamento da lesão, o uso de antibiótico parece oferecer somente melhora transitória e medidas de conforto e qualidade de vida devem ser abordadas [2,17]. A duração de tratamento antimicrobiano é discutível nesse cenário e alguns autores sugerem manutenção de antibiótico por 5 a 14 dias, até resolução de sintomas sistêmicos e locais [22,23]