Caso Clínico #31

Uma mulher de 30 anos procura auxílio ambulatorial com queixa de crises epilépticas. O primeiro episódio ocorreu há um ano. Relata cerca de um episódio de crise por semana no último mês, indo repetidamente ao pronto-socorro. 

A paciente informa que os episódios se iniciam com sensação de arrepio em todo o corpo e sensação de “angústia” no estômago que sobe para a região cervical. O acompanhante conta que, após essa sensação, a paciente apresenta movimentos orais repetitivos como se estivesse mastigando ou comendo uma bala. Refere também movimentos com a mão esquerda manipulando as roupas. Alguns desses episódios evoluíram com queda, postura tônica bilateral de membros e movimentos clônicos de membros, com duração máxima de 5 minutos. Após, há um período de confusão mental e cefaleia com duração aproximada de 30 minutos.

A paciente apresenta perda de consciência transitória. Os dois principais diagnósticos diferenciais são crises epilépticas e síncope. Os principais aspectos clínicos de diferenciação estão resumidos na tabela 1. No caso apresentado, há elementos consistentes com o diagnóstico de uma crise epiléptica, como presença de aura (arrepio no corpo e angústia), automatismos (movimentos mastigatórios ou como se “estivesse comendo uma bala”) e o período de confusão pós-ictal.

Tabela 1

Há elementos na semiologia das crises epilépticas que permitem localizar a origem das crises de início focal. A crise epiléptica descrita teve um período de aura, com sintomas autonômicos (sensação epigástrica ascendente e piloereção), seguida de início focal da crise, com parada comportamental e automatismos manuais e orais, e evolução para crise tônico-clônica bilateral. Essa descrição de aura e início focal indica a localização no lobo temporal, região mais associada a crises epilépticas. A distinção entre uma crise de início focal ou generalizado tem importância na escolha de fármacos adequados para o tratamento desse tipo de crise. Veja mais em "Anticonvulsivantes".

Após reconhecer que a causa da perda transitória de consciência é por uma crise epiléptica de início focal, o próximo passo é identificar se a crise é provocada ou não provocada. Crises não provocadas levam à hipótese diagnóstica de epilepsia. Para preencher os critérios diagnósticos de epilepsia (tabela 2), a paciente deve apresentar episódios não provocados com intervalo mínimo de 24 horas. 

Tabela 2

Nesse momento, deve-se interrogar o que foi realizado nas idas da paciente ao pronto-socorro. As múltiplas ocorrências falam a favor de um quadro de epilepsia, mas é importante saber que nas ocasiões foram afastadas causas de crises convulsivas provocadas, como distúrbios eletrolíticos.

A paciente relata que nas idas ao pronto-socorro foram realizados exames laboratoriais, envolvendo pesquisa de disfunções orgânicas, distúrbios eletrolíticos e glicemia capilar. Todos os exames estavam normais. Ela recebeu alta do pronto-socorro com a seguinte prescrição:

• Fenobarbital 100 mg 12/12 horas.
• Carbamazepina 200 mg 12/12 horas.
• Valproato de sódio 250 mg 8/8 horas.
• Clobazam 10 mg uma vez à noite.

O diagnóstico de epilepsia está estabelecido. Deve-se realizar a investigação etiológica da epilepsia e ajustar a terapia medicamentosa para evitar a recorrência de novas crises. 

Terapia medicamentosa

A paciente estava em tratamento ineficaz, tanto na escolha dos medicamentos quanto nas doses. A respeito da escolha dos fármacos, o valproato de sódio não é uma boa opção nesse cenário, por ter menor eficácia no controle de crises de início focal (como a da paciente) e estar em uma dose baixa. O valproato de sódio é teratogênico. Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se informar sobre esse risco, avaliar previamente o desejo de gestação e orientar sobre métodos contraceptivos eficazes.

Os demais fármacos em uso (carbamazepina, fenobarbital e clobazam) são adequados para o controle de crises focais. O fenobarbital está na dose correta (2 a 3 mg/kg/dia) [1], porém a carbamazepina está em doses iniciais. A carbamazepina pode ser titulada até 1200 a 2000 mg/dia [2]. O clobazam é um benzodiazepínico que pode ser usado como tratamento de manutenção adjuvante de epilepsias de difícil controle na dose de até 40 mg/dia [3].

Para mais detalhes sobre anticonvulsivantes, veja o tópico "Anticonvulsivantes".

Investigação etiológica

Todo paciente com diagnóstico de epilepsia deve investigar a possibilidade de uma doença estrutural por um exame de imagem e realizar um eletroencefalograma (EEG). Orientações sobre realização dos exames e quando os repetir estão na tabela 3.

Tabela 3

A probabilidade de se encontrar alterações estruturais epileptogênicas na ressonância após uma primeira crise epiléptica é de 23%. O acréscimo de contraste não causa grande ganho de sensibilidade para lesões epileptogênicas e pode não ser solicitado em primeiro momento [4]. A ressonância magnética é superior à tomografia nesse cenário [5].

O EEG pode confirmar o diagnóstico de epilepsia, estimar o risco de uma nova crise e auxiliar a identificar o tipo de crise (focal ou generalizada) ou uma possível síndrome epiléptica específica. O EEG possui baixa sensibilidade. Portanto, não se deve excluir epilepsia após um EEG normal.

Há medidas que aumentam a sensibilidade do EEG ambulatorial na detecção de descargas epilépticas interictais:

• Obter o maior tempo de registro possível: em um estudo com EEGs prolongados, nos pacientes que tiveram alteração do exame, 51% das anormalidades epileptiformes foram vistas em até 20 minutos, 71% em 30 minutos e 93% em 90 minutos [6].
• Registrar período de sono no EEG: o registro do sono no traçado aumenta a sensibilidade de detecção de descargas epileptiformes. Por isso, é importante orientar o paciente a realizar privação de sono na noite anterior para que se tenha o registro de sono no exame [7].
• Repetir o exame: repetir o EEG em até 3 a 4 oportunidades também resulta em aumento de sensibilidade. Em um estudo de coorte, após uma crise não provocada isolada, a sensibilidade cumulativa do EEG aumentou de 32% após o primeiro exame para 68% após o terceiro EEG [7, 8].
• Temporalidade do exame: EEGs realizados nas primeiras 24 horas após uma crise têm maior chance de detectar anormalidades [9]

Mesmo se alterado, os resultados devem ser interpretados em conjunto com outros achados. Cerca de 1% dos adultos sem epilepsia podem ter descargas epileptiformes no EEG [7].

Apesar de a epilepsia envolver risco poligênico e relação com a história familiar, os testes genéticos têm pouca importância na investigação de epilepsia iniciada nos adultos. Seu melhor uso é no contexto de síndromes epilépticas infantis, como encefalopatias epilépticas. Não deve ser considerado inicialmente para investigação.

Além dos ajustes medicamentosos, a paciente deve realizar uma ressonância magnética de crânio e um EEG. 

Foi optado por reiniciar a terapia medicamentosa da paciente, com doses elevadas de carbamazepina e clobazam, e solicitar os exames. 

Após os ajustes, a paciente retorna ao consultório mantendo a mesma frequência de eventos convulsivos. A ressonância magnética de crânio apresentou aumento de sinal e alteração da arquitetura do hipocampo à esquerda (ver figura 1). O achado foi caracterizado como uma esclerose do hipocampo esquerdo. O EEG mostrou descargas epilépticas frequentes em região temporal anterior esquerda.

Figura 1

A epilepsia pode ter diversas etiologias [10]. Os principais grupos são:

• Estrutural: caracterizada por anormalidades estruturais visíveis na ressonância magnética que sejam compatíveis com o tipo de crise e achados do EEG. Dentre as causas estruturais, estão lesões vasculares (como AVC), infecciosas (como abscessos e sequelas de encefalites) e genéticas (como malformações corticais). A esclerose do hipocampo, visto no caso da paciente, é uma causa estrutural de epilepsia.
• Infecciosa: várias infecções podem causar epilepsia, com destaque para a neurocisticercose, sendo a principal causa de epilepsia em muitos países em desenvolvimento [11].
• Genética: grande parte das epilepsias possui risco poligênico associado, mas dezenas de genes isolados podem ser relacionados às epilepsias. Geralmente, esses genes são relacionados a epilepsias de início na infância. O principal representante é o gene SCN1A, relacionado à síndrome de Dravet.
• Metabólica: erros inatos do metabolismo são um extenso grupo de alterações metabólicas que podem cursar com epilepsia. São mais prevalentes em crianças.
• Autoimune: as encefalites autoimunes são os principais representantes desse grupo e podem se apresentar com manifestações graves, como estado de mal epiléptico. O destaque é para encefalite anti-NMDA, como representante mais comum. Veja mais em "Encefalites".
• Desconhecida: muitos permanecem nessa categoria quando não há definição de etiologia após investigação. Em um estudo de coorte unicêntrico com adultos, até 45% dos pacientes permaneciam com etiologia indeterminada [12].

A esclerose de hipocampo vista no exame de ressonância magnética da paciente é relacionada à epilepsia de lobo temporal mesial. É uma etiologia estrutural e a principal causa da epilepsia fármaco resistente em adultos [13]. A doença é predominantemente unilateral, mas em 10% dos casos pode haver acometimento bilateral.

A epilepsia é definida como fármaco-resistente quando há uma falha em alcançar um controle de crises após utilização de dois fármacos anticrise adequados para o tipo de crise do paciente e em doses adequadas [14]. Logo, o quadro da paciente ainda não pode ser considerado fármaco-resistente até que seja ajustado e titulado o tratamento com fármacos anticrise.