Delirium

Os fatores predisponentes de delirium são características que tornam os indivíduos mais vulneráveis para a ocorrência de delirium na presença de fatores precipitantes (tabela 2). Já os fatores precipitantes são aqueles que atuam como gatilho para o início da síndrome. 

Tabela 2

Dentre os fatores predisponentes, os mais prevalentes são idade avançada, declínio cognitivo prévio e os déficits auditivos e visuais [11]. Pacientes com esses fatores são aqueles em que se deve ter maior vigilância para delirium. 

Dentre os fatores precipitantes, os mais prevalentes são infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, medicamentos, insultos neurológicos agudos e necessidades não atendidas (como dor, retenção urinária e constipação) [11]. Dessa maneira, a ocorrência de delirium deve motivar prioritariamente a pesquisa destes fatores.

O perioperatório é um momento de maior risco para a ocorrência de delirium, considerando a associação de diversos fatores precipitantes, como dor, constipação, restrição ao leito, dispositivos, mudança ambiental e medicamentos. Há evidência robusta de que a prevenção de delirium no perioperatório com medidas não farmacológicas para aqueles indivíduos de maior vulnerabilidade é eficaz [12]. 

Delirium e infecções do trato urinário

O diagnóstico de infecções do trato urinário (ITU) em idosos tem confundidores, o que pode levar ao sobrediagnóstico dessa condição como precipitante de delirium. Isso pode atrasar o reconhecimento do fator precipitante verdadeiro. 

Idosos têm alta prevalência de sintomas do trato urinário baixo crônicos, que podem ser inadvertidamente diagnosticados como ITU. A maioria dos idosos apresenta algum tipo de sintoma urinário novo na vigência de uma ITU [13]. Piúria e bacteriúria crônicas e assintomáticas em idosos são comuns. Até 43% dos idosos vivendo na comunidade apresentam bacteriúria assintomática [14]. Entre aqueles com bacteriúria assintomática, 76% também apresentam piúria [15]. Assim, a presença de piúria ou urocultura positiva em pacientes com delirium sem outros sintomas do trato urinário não deve ser prontamente assumida como ITU. 

Não há evidência de que bacteriúria, na ausência de sintomas do trato urinário, esteja associada à ocorrência de delirium [16]. Estudos clínicos não conseguiram identificar benefícios claros do uso de antibióticos nas pessoas idosas com delirium e bacteriúria [17]. O tratamento com antibióticos parece estar associado com o aumento do tempo de permanência hospitalar e pior recuperação funcional [18,19].
 
A American Geriatrics Society na Choosing Wisely Campaign fornece a seguinte recomendação: “não prescreva antibióticos para tratar bacteriúria assintomática, exceto se sintomas específicos do trato urinário estiverem presentes”. A Infectious Disease Society of America (IDSA) faz recomendações similares [20]. Veja mais em "Piúria, Bacteriúria e Delirium". 

Delirium e acidente vascular cerebral (AVC)

O AVC pode causar delirium. Em pacientes com delirium sem fator precipitante claro, essa é uma possibilidade que deve ser considerada. O achado de déficits focais ao exame neurológico aumenta a suspeita. Um exemplo de AVC que pode se manifestar dessa forma e de difícil reconhecimento são os infartos occipitais, que podem se manifestar exclusivamente com delirium e alterações na campimetria. 

Delirium e medicamentos com risco de abstinência

A abstinência de tabaco ou de drogas sedativas, como benzodiazepínicos, são causas frequentes de perpetuação de delirium no hospital. O uso prolongado de sedativos e opioides intravenosos durante internações em UTI também pode causar sintomas de abstinência. Deve-se ter atenção após a interrupção de sedoanalgesia em infusão contínua, como após extubação ou quando o paciente é transferido entre setores do hospital. 

São obrigatórios para a definição de delirium: 

• Alteração aguda (em horas a dias) do estado mental e; 
• Distúrbio da atenção. 

O curso do delirium é tipicamente flutuante, onde períodos de maior confusão (habitualmente durante o entardecer ou à noite) contrastam com períodos de aparente lucidez (geralmente pela manhã). Dessa forma, deve-se ter cuidado em afastar ou confirmar o diagnóstico de delirium com somente uma avaliação diária no começo da manhã.

A alteração da atenção pode se manifestar como dificuldade em focar, sustentar ou mudar de assunto durante a anamnese. Alguns testes para a avaliação objetiva da atenção estão descritos na tabela 3. 

Tabela 3

Outros domínios neuropsiquiátricos podem estar comprometidos no delirium, como: 

• Memória: amnésia anterógrada. 
• Linguagem: perda da capacidade de escrever, de ler ou perda da capacidade de falar uma segunda língua. 
• Funções visuoespaciais: desorientação espacial, ilusões e alucinações.
• Função executiva: pensamentos ilógicos e desorganizados.
• Psicomotricidade: agitação ou lentificação.
• Humor: sintomas depressivos ou de mania, ansiedade ou labilidade emocional.

O diagnóstico de delirium é clínico. Os critérios diagnósticos da síndrome são aqueles do DSM-5-TR previamente apresentados na tabela 1.

Fluxograma 1

Na prática, outras ferramentas são utilizadas para facilitar o diagnóstico. Algumas dessas ferramentas são:

• Confusion Assessment Method - Intensive Care Unit (CAM-ICU): amplamente utilizada por sua praticidade. Essa ferramenta é validada para uso em português [21], com sensibilidade de 93–100% e especificidade entre 89–100%. Apesar de desenvolvido inicialmente para UTI, é costumeiramente aplicado em outros cenários (fluxograma 1).
• Ferramentas de rastreio ultrarrápidas:
  • 4AT: consiste em quatro etapas de avaliação à beira leito sobre o nível de alerta, atenção, flutuação do estado de consciência, e capacidade de resposta a perguntas objetivas. Uma pontuação de 4 ou mais sugere o diagnóstico de delirium. A sensibilidade é de 76% e a especificidade de 95% [22].
  • UB-2: na versão validada em português, o teste consiste em questionar o dia da semana e fazer um teste de vigilância do A. Se o paciente falhar ao responder o dia da semana ou no teste de vigilância do A, o rastreio é considerado positivo e deve-se prosseguir para outras ferramentas de diagnóstico. O teste apresenta tempo de aplicação de cerca de 37 segundos, sensibilidade de 96% e especificidade de 71%. 

Delirium e demência

Demência pode tanto ser um fator predisponente de delirium como também ser um diagnóstico diferencial. A principal diferença entre as duas condições é o tempo de instalação. A demência apresenta-se com déficit cognitivo de início há meses ou anos, enquanto o delirium é um evento agudo. Outras características que podem auxiliar na diferenciação de delirium e demência estão dispostas na tabela 4. Em pacientes com demência prévia, a presença de delirium é sugerida pela ocorrência de piora cognitiva aguda ou do nível de consciência basal.

Tabela 4

Em pessoas com demência, o fenômeno do pôr do sol (ou sundowning) pode ser confundido com delirium. Se as variações cognitivas ao fim do dia tiverem início agudo, deve-se considerar a possibilidade de delirium. A demência também pode propiciar mudanças comportamentais pela própria doença de base, conhecidas pela sigla BPSD (do inglês, behavioral and psychological symptoms of dementia). Caso os BPSD tenham início agudo, também deve-se considerar a possibilidade de delirium como um diagnóstico diferencial. Veja mais no tópico "Manejo da Agitação na Demência: Consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria".

A doença por corpúsculos de Lewy pode apresentar flutuações e alucinações visuais típicas da doença, mas que também podem ser confundidas com manifestações de delirium. Esses pacientes apresentam sensibilidade ao uso de antipsicóticos, com risco de eventos adversos, sendo recomendado cautela antes de se prescrever essa classe de medicamentos caso essa seja uma dúvida diagnóstica. Veja mais na revisão "Demências: Diagnóstico e Investigação". 

Pessoas que já tiveram delirium devem ser avaliadas quanto à presença de declínio cognitivo. Estima-se que cerca de 1/3 das pessoas com delirium podem apresentar um declínio cognitivo não identificado previamente [23]. Estudos recentes apontam que o desenvolvimento de delirium por si só pode levar a declínio cognitivo persistente, com destaque para o estudo DELPHIC [8]. Não está esclarecido se o declínio ocorre pelo processo neuropatológico do delirium ou pela condição clínica que pode causar tanto o delirium quanto o declínio cognitivo. 

Outros diagnósticos diferenciais

É comum o diagnóstico inadvertido de depressão em pacientes hospitalizados que, na realidade, apresentam delirium hipoativo. Para auxiliar na diferenciação, o transtorno depressivo maior apresenta disforia sem flutuações agudas do quadro. 

Até 19% dos pacientes com alteração do nível de consciência (incluindo delirium) sem causa aparente podem apresentar estado epiléptico não convulsivo na eletroencefalografia contínua [24]. Alguns achados que sugerem esta condição são mioclonias, movimentos oculares nistagmoideos, hippus e movimentos estereotipados repetitivos (como movimentos dos lábios, mastigação ou deglutição). Veja mais em 'Avaliação e exames complementares'.

Afasias de instalação aguda, que podem ser provocadas por AVC, devem ser diferenciadas de delirium. Nas afasias, o comprometimento predominante ocorre no domínio da linguagem. No delirium, costuma-se encontrar desatenção, flutuação e manifestações sistêmicas de fatores precipitantes. A amnésia global transitória também é um diagnóstico diferencial. Veja mais no tópico "Amnésia Global Transitória".

Os objetivos da avaliação clínica inicial do paciente com suspeita de delirium são:

• Confirmar o diagnóstico de delirium (ver 'Diagnóstico e rastreio') e avaliar diagnósticos diferenciais (ver 'Diagnósticos diferenciais').
• Identificar fatores predisponentes que possam ser abordados (tabela 2).
• Identificar fatores precipitantes e corrigi-los, se possível.

A revisão dos medicamentos em uso é um passo importante no manejo, muitas vezes revelando contribuintes para o quadro [25]. O exame neurológico direcionado à identificação de déficits focais é recomendado para todos os pacientes. 

Não há uma lista fixa de exames complementares que deve ser solicitada para todos os pacientes em delirium. A solicitação de exames deve ser feita conforme as suspeitas clínicas. Existe controvérsia quanto à solicitação rotineira de exames para a identificação de focos infecciosos (exemplo, exame de urina e radiografia de tórax), uma vez que é difícil interpretar alterações de exames na ausência de um quadro sugestivo de infecção. 

Alguns exames comumente solicitados no contexto de delirium são: hemograma, marcadores inflamatórios, função renal, função hepática, eletrólitos (especialmente sódio, cálcio e magnésio) e glicemia capilar. Outros exames complementares que podem ser solicitados a depender do contexto clínico são: eletrocardiograma, troponina, função tireoidiana, gasometria arterial, análise de urina, urocultura, hemocultura e radiografia de tórax.

A solicitação de neuroimagem, eletroencefalograma ou punção lombar deve ser reservada àqueles indivíduos com causa inexplicada de delirium após uma avaliação inicial ou àqueles com suspeita clínica específica. Um trabalho recente sugeriu ser comum o encontro de alterações crônicas na imagem que podem contribuir para o delirium, mas não são causas agudas e reversíveis [26]. Na coorte avaliada, a principal característica que aumenta a probabilidade de a neuroimagem revelar o fator precipitante foi a presença de sinal neurológico focal. Veja mais em "Tomografia de Crânio no Delirium".

Apesar de o estado epiléptico não convulsivo ser um diagnóstico diferencial, o próprio delirium pode alterar o eletroencefalograma. Achados típicos de delirium nesse exame são a lentificação difusa de ondas, especialmente nas frequências teta e delta [27]. Na presença de febre e delirium sem outras etiologias infecciosas aparentes, a punção lombar está indicada para a pesquisa de meningoencefalites infecciosas.    

O primeiro passo no manejo do delirium é a correção de fatores precipitantes. Apesar de muitos pacientes apresentarem rápida melhora após a correção de fatores precipitantes, uma parcela pode permanecer com manifestações clínicas de delirium mesmo após a correção de tais fatores. A persistência de manifestações clínicas pode ser de semanas ou, até mesmo, meses [28]. 

Em relação ao delirium propriamente, há robusta evidência de que intervenções não farmacológicas são eficazes na prevenção e no tratamento, sendo indicadas como manejo de primeira linha (tabela 5) [29]. Em um importante ensaio clínico da década de 90, uma intervenção multimodal abordando seis fatores predisponentes de delirium em idosos hospitalizados (prejuízo cognitivo, insônia, redução de mobilidade, desidratação e redução de acuidade visual e auditiva) conseguiu prevenir até 40% dos casos de delirium [29].  

Tabela 5

Mesmo em pacientes com delirium hiperativo, o manejo não farmacológico continua sendo a terapia de primeira linha. Em pacientes com agitação e agressividade, é recomendada a utilização de técnicas de comunicação para o manejo de conflitos. Veja mais em "Manejo de Agitação Psicomotora". 

O uso de contenções mecânicas deve ser reservado a casos de agitação e agressividade graves, com risco iminente à segurança do paciente ou de outras pessoas. A contenção mecânica deverá ser utilizada pelo menor tempo possível e sempre em associação com medidas farmacológicas para controle do comportamento (por exemplo, antipsicóticos). Não há evidências de que o uso da contenção mecânica reduza quedas ou retirada de dispositivos. A contenção mecânica pode aumentar o risco de quedas e cerca de 25 a 87% dos pacientes que apresentaram extubação acidental o fizeram mesmo em vigência de contenção mecânica [30,31]. Existe associação de contenção mecânica com aumento do risco de lesões por pressão, lesões traumáticas de membros superiores, piora de delirium, aumento do tempo de hospitalização e perda de massa muscular [32-34]. Essa intervenção pode causar sofrimento psíquico, com relatos de sentimentos como desumanização, humilhação, medo, desamparo e estresse [35].

Por um lado, pode-se justificar a contenção utilizando o princípio bioético da beneficência, por exemplo, para teoricamente reduzir o risco de uma extubação acidental. Entretanto, a contenção fere o princípio de não-maleficência, uma vez que os malefícios são bem documentados. Além disso, comumente o princípio de autonomia é comprometido, sendo prática comum não ser adquirido o consentimento de paciente e/ou familiares para o procedimento. A depender do contexto, pode-se também encarar a contenção física como uma forma de tratamento degradante. 

Caso essa intervenção seja considerada, deve-se obter a anuência de familiares ou, se possível, do paciente. Algumas alternativas à contenção física são:

• Utilizar grades de maca elevadas.
• Tampar aberturas entre as grades. 
• Retirar dispositivos invasivos, se possível. 
• Convocar acompanhante para maior vigilância. 
• Aplicar luvas sem divisões entre os dedos.
• Cobrir dispositivos invasivos com panos ou roupas longas.
• Utilizar contenções mais frouxas, mas que sejam suficientes para não permitir que as mãos acessem os dispositivos.

Reconhecendo a pressão sobre as equipes de saúde, a contenção mecânica deve ser uma medida de exceção, empregada somente após esgotadas outras opções e avaliado o balanço risco-benefício.

Tabela 6

Nenhum medicamento comprovadamente muda o curso clínico do delirium. O manejo farmacológico (ou contenção química) está indicado para pacientes com delirium hiperativo com agitação ou agressividade refratárias a medidas não farmacológicas ou com elevado risco à integridade física do paciente e/ou das demais pessoas. Os fármacos de escolha neste contexto são os antipsicóticos (tabela 6). O fármaco mais utilizado é o haloperidol, mas outros antipsicóticos também podem ser utilizados. Doses de manutenção de antipsicóticos não são obrigatórias e, se necessárias, devem ser mantidas pelo menor tempo possível. Veja mais em "Antipsicóticos de Segunda Geração".

Tabela 7

Outros medicamentos também podem auxiliar no manejo de delirium:

• Tiamina: até 45% dos pacientes idosos internados possuem deficiência de tiamina, a depender de outras condições clínicas [36]. Uma revisão sistemática evidenciou uma redução na incidência de delirium em pacientes que receberam tiamina em cenários de terapia intensiva [37]. A reposição de tiamina pode ser considerada em pessoas idosas com delirium e fatores de risco associados à deficiência de tiamina. 
• Benzodiazepínicos: na maior parte dos casos, deve-se evitar o uso de benzodiazepínicos e de drogas anticolinérgicas (tabela 7) no manejo de delirium, por poderem agravar o quadro. No entanto, os benzodiazepínicos passam a ser a primeira escolha no controle de agitação em três situações: 
  • Suspeita de delirium causado por abstinência de álcool ou benzodiazepínicos; 
  • Suspeita de intoxicação por drogas adrenérgicas (como cocaína e crack) ou; 
  • Antecedente de infusão contínua prolongada de benzodiazepínicos na UTI.
• Analgésicos: devem ser empregados caso haja suspeita de dor como um dos fatores precipitantes. Opioides podem causar delirium, mas se o uso estiver indicado para o controle da dor, devem ser feitos com vigilância atenta para a possibilidade de piora. Em pacientes que receberam opioides em infusão contínua na UTI (como fentanil), abstinência após a suspensão do medicamento deve ser considerada e tratada com a reintrodução de opioides. A presença de dor em pessoas com demência ou naquelas sem a possibilidade de comunicação verbal (por traqueostomia e intubação, por exemplo) pode ser de difícil identificação. Nestes casos, escalas direcionadas à avaliação não verbal da dor podem ser úteis, como a PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia — tabela 8) e a BPS (Behavioral Pain Scale — tabela 9).
• Dexmedetomidina (Precedex®): alguns estudos apontam que dexmedetomidina possui uma incidência menor de delirium quando utilizada para a sedação de pacientes idosos em contexto perioperatório e em unidades de terapia intensiva [38]. Devido à qualidade dos estudos, a evidência não é conclusiva sobre o assunto. Veja mais em "Dexmedetomidina para Sedação e Agitação".  

Tabela 8

Não há indicação de terapia farmacológica para os casos de delirium hipoativo. Além disso, até o momento, nenhum fármaco se demonstrou eficaz para a prevenção de delirium.

Tabela 9

Habitualmente, deve-se evitar a alta enquanto o quadro não for revertido, devendo-se intensificar a busca e o tratamento de fatores precipitantes. Contudo, parte das pessoas com delirium mantêm alterações cognitivas por semanas ou meses, mesmo após o manejo dos fatores precipitantes [7]. Além disso, o ambiente hospitalar pode perpetuar o delirium [39]. Assim, em casos selecionados, é possível considerar a alta, desde que as seguintes condições sejam atendidas:

• Avaliação completa dos fatores precipitantes, com manejo otimizado;
• Estabilidade clínica assegurada, sem necessidade de intervenções que exijam ambiente hospitalar;
• Suporte domiciliar adequado, com família/cuidador treinado e ambiente seguro;
• Plano de acompanhamento precoce.