Medicamentos no Infarto Agudo do Miocárdio

A anticoagulação plena parenteral é recomendada para toda SCA, para reduzir eventos isquêmicos [14].

Ela deve ser mantida durante a hospitalização (máximo de 8 dias) ou até a revascularização (por angioplastia ou cirurgia), o que ocorrer primeiro. Nas indicações formais de anticoagulação, como fibrilação atrial ou trombo intraventricular, o anticoagulante deve permanecer após esse período. Veja mais em "Fibrilação Atrial e Doença Coronariana: Estratégia Antitrombótica".

Recomenda-se evitar a troca entre diferentes tipos de heparina (crossover), devido ao aumento do risco de sangramento associado [15]. Uma metanálise encontrou que a enoxaparina é superior à heparina não fracionada em redução de mortalidade e IAM, embora aumente o risco de sangramento [16]. 

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) 

Angioplastia primária: a heparina não fracionada (HNF, heparina sódica) é o anticoagulante padrão, devendo ser administrada na sala de hemodinâmica. A HNF costuma ser preferida pela familiaridade dos profissionais e possibilidade de monitoramento em tempo real através do tempo de coagulação ativado (TCA), com alvo terapêutico entre 250–300 segundos. A enoxaparina é uma alternativa válida [17]. A escolha fica a critério do serviço de hemodinâmica. 

Estratégia fármaco-invasiva (trombólise seguida de angioplastia): a enoxaparina é a escolha, devendo ser administrada imediatamente antes do fibrinolítico [18, 19]. Deve ser administrada 30 mg em bolus por via intravenosa em pacientes < 75 anos, seguida pela administração subcutânea em doses de anticoagulação terapêutica. Pacientes > 75 anos devem receber apenas a dose subcutânea. A HNF pode ser utilizada, porém, exige controle através do TTPa. A tabela 2 traz as doses e ajustes necessários. 

Tabela 2

Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST)

A escolha da anticoagulação depende da estratégia terapêutica adotada e do tempo até a realização da angiografia coronariana. As principais diretrizes apresentam algumas variações, mas de forma geral:

• Estratégia invasiva precoce (< 24 h após o diagnóstico): HNF é preferida, realizada preferencialmente na sala de hemodinâmica (recomendação I pela ESC) [4]. A enoxaparina subcutânea é uma alternativa, particularmente se a avaliação do TTPa for difícil (recomendação IIa pela ESC).
• Estratégia invasiva tardia (> 24 h do diagnóstico): enoxaparina [20] ou fondaparinux são opções. O fondaparinux está associado a menor risco de sangramento [21].
• Estratégia conservadora (pacientes que não serão submetidos inicialmente à angiografia): enoxaparina ou fondaparinux.

Estudos com placebo não demonstraram diminuição de mortalidade ou de disfunção ventricular com medicamentos anti-anginosos [22, 23]. A principal aplicação é para tratamento de sintomático. A reperfusão coronariana permanece como a intervenção mais eficaz para alívio da angina.

Nitratos

Os nitratos são a primeira escolha entre os anti-anginosos. Nitroglicerina (Tridil®) e nitroprussiato de sódio (Nipride®) são as opções intravenosas. A nitroglicerina é a primeira escolha na SCA, em parte por não ter o risco teórico de “roubo de fluxo coronariano” [24, 25]. As formulações sublinguais disponíveis no Brasil são o dinitrato de isossorbida (Isordil ®) e propatilnitrato (Sustrate®). A formulação intravenosa tem a vantagem de rápida titulação conforme a resposta clínica. A principal contraindicação é no infarto do ventrículo direito. A suspeita ocorre no caso de acometimento da parede inferior, com necessidade de realização das derivações V3R e V4R. As doses e outras contraindicações estão na tabela 3.

Tabela 3

Nitroglicerina (Tridil®):

• Fármaco de escolha entre os nitratos na SCA.
• Atua principalmente como venodilatador, promovendo redução da pré-carga. Com doses progressivamente maiores, pode ter ação vasodilatadora arteriolar, com redução da pós-carga.

Nitroprussiato de sódio (Nipride®):

• Potente vasodilatador, com ação predominante em arteríolas (vasos de resistência).
• Possível efeito de “roubo de fluxo coronariano”, agravando a isquemia em alguns casos — embora não haja contraindicação formal nas diretrizes [26, 27].

Nos casos de supradesnivelamento do segmento ST com alívio completo da dor após administração de nitrato, deve-se repetir o eletrocardiograma. A normalização do traçado pode sugerir vasoespasmo coronariano [28].

Morfina 

A morfina não é recomendada como primeira linha para o alívio da dor na SCA (recomendação IIa pela ESC) [4]. Seu uso deve ser reservado para casos refratários aos nitratos em doses máximas toleradas. O estudo retrospectivo da iniciativa CRUSADE encontrou piores desfechos em pacientes que receberam o medicamento [29]. Os opioides podem interferir na ação dos inibidores da P2Y12, mas a relevância desse efeito é incerta [30-33].

As principais diretrizes recomendam o betabloqueador oral nas primeiras 24 horas do infarto, desde que não haja contraindicações, com benefício em redução de reinfarto e arritmias ventriculares [3, 4]. A maioria dos estudos que avaliou os betabloqueadores nesse contexto é da era pré-reperfusão e foram conduzidos em pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) [34, 35].

O principal estudo contemporâneo sobre o tema incluiu 45 mil pacientes e avaliou o uso de metoprolol intravenoso seguido de administração oral [36]. Houve redução de alguns desfechos isquêmicos, porém com aumento da incidência de choque cardiogênico. Por esse motivo, a administração intravenosa de betabloqueadores não é recomendada de rotina.

Apesar dessas evidências, a diretriz da ESC ainda traz uma recomendação IIa para o uso intravenoso de betabloqueadores em pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca aguda [37]. Já a diretriz da AHA sugere considerar a via intravenosa somente em casos específicos, como angina refratária ou hipertensão arterial significativa [3].

As principais contraindicações ao uso oral de betabloqueadores incluem:

• Congestão pulmonar — classificação Killip II a IV;
• Evidência de baixo débito cardíaco;
• Intervalo PR > 240 ms;
• Bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau sem marca-passo;
• Bradicardia;
• Broncoespasmo ativo;
• Risco aumentado para choque cardiogênico (idade > 70 anos, PAS < 120 mmHg, taquicardia sinusal ou tempo prolongado até o tratamento) — esses fatores são contraindicações para o uso precoce de betabloqueadores (primeiro a segundo dia), antes da evolução clínica ficar mais clara [36, 38].

Os betabloqueadores mais utilizados são metoprolol, atenolol e carvedilol. O metoprolol é o fármaco com maior evidência de benefício nesse cenário [4, 39].

A terapia de longo prazo com betabloqueadores foi abordada em "Betabloqueador Após Infarto Agudo do Miocárdio"