Vaginose Bacteriana: Diagnóstico, Manejo e Tratamento do Parceiro

A secreção vaginal fisiológica é clara, sem mau odor, não é acompanhada por desconforto ou prurido e a quantidade costuma variar durante o ciclo menstrual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). O sintoma cardinal da vaginose bacteriana é o corrimento vaginal descrito como fluido, em maior quantidade do que o habitual e com mau odor associado, classicamente referido como odor de peixe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). A ausência de mau odor reduz bastante a probabilidade da vaginose, possuindo uma razão de verossimilhança (RV) negativa de 0,07 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15026404/).

O padrão ouro de diagnóstico de vaginose bacteriana é a coloração de Gram da secreção vaginal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). Por esse método, o diagnóstico é definido pela proporção de uma microbiota normal em relação às bactérias consideradas patogênicas, como Gardnerella vaginalis e outras espécies (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). Quantidades normais de lactobacilos tornam a vaginose bacteriana menos provável (RV negativo 0,02) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15026404/).

O diagnóstico clínico da vaginose bacteriana também pode ser feito à beira-leito, com a presença de pelo menos três dos critérios de Amsel (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view):

1. Corrimento homogêneo, fino e leitoso, que reveste as paredes vaginais.
2. Presença de clue cells ou células guia à microscopia do líquido vaginal (células do epitélio vaginal com bactérias aderidas à membrana celular).
3. Fluido vaginal com pH > 4,5.
4. Odor semelhante ao peixe do líquido vaginal, antes ou depois da adição de solução de KOH a 10% (whiff test ou teste das aminas).

Caso não haja disponibilidade de microscopia ou material para aferição de pH vaginal e/ou KOH a 10% disponível, o Ministério da Saúde recomenda tratamento empírico para as três condições mais comuns de corrimento vaginal: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

A tabela 2 descreve os esquemas terapêuticos para o tratamento da vaginose bacteriana. Os objetivos do tratamento são a resolução dos sintomas e a redução de incidência de infecções sexualmente transmissíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/).

Apesar da orientação comum de evitar o consumo de álcool, a diretriz do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) enfatiza não haver embasamento científico para essa conduta (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). O metronidazol não inibe a acetaldeído desidrogenase, enzima que degrada metabólitos do álcool, não sendo necessária a abstenção do álcool (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). Os efeitos semelhantes ao dissulfiram relatados provavelmente têm relação com o próprio consumo de álcool ou com efeitos adversos do metronidazol não relacionados à interação com etanol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/).

O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas (PCDT) de infecções sexualmente transmissíveis do Ministério da Saúde recomenda o tratamento para gestantes assintomáticas que tenham histórico de parto pré-termo ou outras complicações obstétricas (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view). No entanto, a diretriz do CDC não recomenda o rastreio e tratamento em gestantes assintomáticas, mesmo nas de alto risco de complicações obstétricas, por não haver demonstração de benefício além dos já citados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23440777/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/).

Recomenda-se que a paciente use preservativo de barreira durante o tratamento e não realize ducha intravaginal pelo risco de recorrência da vaginose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). A diretriz do CDC recomenda oferecer testagem para HIV e outras ISTs para todas as mulheres com diagnóstico de vaginose bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/).

A recorrência da vaginose é comum. Em um estudo observacional de acompanhamento, cerca de 1 em cada 4 mulheres recorre em um mês e 58% têm um novo episódio de vaginose no primeiro ano após o tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16652274/). Neste mesmo estudo, possuir uma mesma parceria sexual durante todo o acompanhamento e possuir parceria sexual feminina aumentaram o risco de recorrência. Nas recorrências, pode ser feito o mesmo tratamento realizado anteriormente. Em mulheres com múltiplas recorrências pode ser realizado tratamento supressivo com medicações intravaginais duas vezes por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

Não há indicação de rastreio de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas. O tratamento está indicado somente para indivíduos com sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

Existe plausibilidade para o benefício de tratar o parceiro sexual. Parceiros sexuais de mulheres com vaginose bacteriana também possuem os mesmos patógenos dessa doença colonizando seus genitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27090518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32903746/).

Para testar esta hipótese, o grupo StepUp conduziu um estudo multicêntrico aberto em casais heterossexuais, que estavam monogâmicos há pelo menos 8 semanas, cuja mulher teve diagnóstico confirmado de vaginose bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40043236/). Os homens foram randomizados para receber metronidazol 400 mg via oral 12/12 h por 7 dias mais clindamicina creme 2% via tópica na glande e prepúcio 12/12 h por 7 dias (intervenção) ou nenhum tratamento (controle). Todas as mulheres receberam o tratamento padrão. O desfecho primário foi recorrência da vaginose após 12 semanas do tratamento.

Esperava-se um recrutamento de 290 casais para atingir o poder estatístico de detectar 40% de redução de incidência do desfecho. No entanto, o estudo foi interrompido precocemente com 164 casais por demonstração de uma diferença significativa entre os grupos. O desfecho primário ocorreu em 35% do grupo tratamento do parceiro contra 63% no grupo controle (risco relativo 0,37; IC 95% 0,22-0,61).

No momento, as diretrizes não indicam tratamento da parceria sexual de mulheres com vaginose bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

O tratamento do parceiro sexual já havia sido testado em outro ensaio clínico em 2021, porém foi usado somente metronidazol sistêmico, sem tratamento tópico. Este estudo teve resultado negativo para redução de recorrência de vaginose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33383580/). Antes disso, uma revisão sistemática de 2012 não havia encontrado benefício para o tratamento do parceiro sexual, apesar de os estudos serem considerados de baixa qualidade metodológica e com poder estatístico insuficiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23007709/).

Diferente dos achados prévios, este novo estudo encontrou uma forte sinalização de benefício de tratar o parceiro sexual assintomático com medicação tópica e sistêmica. Essa intervenção reduziu a recorrência de vaginose bacteriana. É provável que esse resultado mude as diretrizes futuramente.