POCUS: Avaliação do Ventrículo Esquerdo pelo Ultrassom

As diferentes maneiras em que o coração pode ser visualizado pela ultrassonografia são denominadas de cortes ou visões/vistas. O nome de cada corte combina a localização do transdutor no tórax (chamada de janela) e o eixo em que o coração é seccionado ou as estruturas visualizadas.

Os principais cortes ecocardiográficos empregados na avaliação do ventrículo esquerdo são: 

• Paraesternal eixo longo
• Paraesternal eixo curto
• Apical quatro câmaras
• Subcostal

Paraesternal eixo longo

O transdutor deve ser colocado na linha paraesternal esquerda, entre o 3º e 4º espaço intercostal, com o marcador do transdutor apontando para o ombro direito na posição entre 10 e 11 horas. A profundidade deve ser ajustada para cerca de 12 a 20 cm.

Neste corte, é possível avaliar as seguintes estruturas anatômicas de interesse:

• Ventrículo direito
• Via de saída do ventrículo esquerdo e valva aórtica
• Ventrículo esquerdo 
• Átrio esquerdo e a valva mitral

A figura 2 demonstra o corte paraesternal eixo longo e seus respectivos achados anatômicos.

Paraesternal eixo curto

O transdutor deve ser colocado na linha paraesternal esquerda entre o 3º e 4º espaço intercostal, com o marcador do transdutor apontando para o ombro esquerdo na posição de 2 horas. A profundidade deve ser ajustada para cerca de 10 a 14 cm. Esse corte pode ser acessado a partir do corte paraesternal eixo longo, ao girar o transdutor no sentido horário em um ângulo de 90°. 

Neste corte, é possível avaliar as seguintes estruturas anatômicas de interesse:

• Ventrículo direito
• Septo interventricular
• Ventrículo esquerdo e os músculos papilares

A figura 3 demonstra o corte paraesternal eixo curto e seus respectivos achados anatômicos.

Apical quatro câmaras

O transdutor deve ser colocado na linha hemiclavicular esquerda entre o 4º e 5º espaço intercostal, com o marcador do transdutor apontando para 3 horas. A profundidade deve ser ajustada para cerca de 15 a 20 cm. Esse corte também pode ser acessado através da palpação do íctus cardíaco, com a colocação do transdutor imediatamente sobre ele.

Neste corte, é possível avaliar as seguintes estruturas anatômicas de interesse:

• Ventrículo esquerdo
• Ventrículo direito
• Átrio esquerdo
• Átrio direito

A figura 4 demonstra o corte apical quatro câmaras e seus respectivos achados anatômicos.

Subcostal

O transdutor deve ser colocado na linha esternal abaixo do processo xifoide, com o marcador do transdutor apontando para 3 horas. A profundidade deve ser ajustada para cerca de 16 a 25 cm. Uma vantagem deste corte é o posicionamento abdominal, sendo útil em pacientes em que as janelas torácicas não rendem uma boa visualização.

Neste corte, é possível avaliar as seguintes estruturas anatômicas de interesse:

• Lobo esquerdo do fígado
• Ventrículo esquerdo
• Ventrículo direito
• Átrio esquerdo
• Átrio direito

A figura 5 demonstra o corte subcostal quatro câmaras e seus respectivos achados anatômicos.

Subcostal com enfoque na veia cava inferior

O transdutor deve ser colocado entre a linha esternal e a linha paraesternal direita ainda na região subcostal direita. O marcador do transdutor deve apontar para a cabeça do paciente, às 12 horas, e a profundidade deve ser mantida entre 16 a 25 cm. É possível acessar este corte através do corte subcostal ao centralizar o átrio direito na tela e realizar um movimento de rotação de 90º em sentido anti-horário. 

Nesta janela é possível avaliar as seguintes estruturas anatômicas de interesse:

• Fígado
• Veia cava inferior
• Veias hepáticas

A figura 6 demonstra o corte subcostal com enfoque na veia cava e seus respectivos achados anatômicos.

O vídeo disponível no link explica a obtenção dos cortes cardíacos ultrassonográficos explicados.

Conhecer a função contrátil do ventrículo esquerdo tem várias aplicações clínicas. Por exemplo, para o diagnóstico diferencial de choque ou na suspeita de insuficiência cardíaca descompensada. A indisponibilidade de um ecocardiograma formal e o tempo necessário para realização do exame completo podem retardar a tomada de decisão, cenário no qual o POCUS cardíaco ganha espaço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31272607/).

Através do POCUS, é possível graduar de forma qualitativa a função ventricular sistólica esquerda estimando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21111923/):

• Hiperdinâmico: FEVE > 70%.
• Normal: FEVE > 50%.
• Levemente reduzida: FEVE entre 30 e 50%.
• Muito reduzida: FEVE < 30%.

Estudos demonstram boa correlação da avaliação qualitativa com o exame ecocardiográfico formal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24672616/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19225055/).

Fração de ejeção e débito cardíaco são conceitos diferentes, frequentemente confundidos. Fração de ejeção é uma medida referente à porcentagem do sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo. Débito cardíaco é uma medida mais complexa que envolve o volume sistólico e a frequência cardíaca. Apesar de serem conceitos relacionados, um paciente pode ter uma fração de ejeção preservada e ainda assim um débito cardíaco diminuído.

Cada corte ecocardiográfico, isoladamente, não consegue fornecer todos os dados para uma boa avaliação da função sistólica. Recomenda-se a análise de diferentes cortes e métodos de estimativa da função ventricular para melhor acurácia do exame.

Para a estimativa da função ventricular sistólica esquerda através do POCUS cardíaco, as seguintes avaliações podem ser realizadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31747728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39567104/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24672616/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15882665/)

• Movimentação do folheto anterior da valva mitral
• Excursão sistólica do plano do anel mitral
• Redução da área intraventricular
• Espessamento das paredes ventriculares

A integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT-VTI, sigla derivada do inglês) é utilizada para calcular o débito cardíaco de maneira mais precisa. Essa medida é mais complexa que as anteriores, com variação significativa na aferição dos valores e dificuldades na aquisição da imagem. Este tópico é direcionado para as medidas bidimensionais já mencionadas, por serem rápidas de obter, exigirem menor curva de aprendizado e serem suficientes para as decisões iniciais na maioria dos cenários. O LVOT-VTI será detalhado em um tópico futuro sobre a abordagem do choque com POCUS. 

Movimentação do folheto anterior da valva mitral

Em pacientes com função ventricular preservada, a diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo na fase inicial da diástole é elevada. Isso promove um rápido enchimento ventricular e, por consequência, um deslocamento do folheto anterior da valva mitral em direção ao septo ventricular, para permitir a passagem do sangue. Quando a função ventricular está reduzida, o gradiente de pressão é menor, resultando em menor fluxo de sangue e menor deslocamento do folheto mitral anterior.

No corte paraesternal eixo longo (figura 2), uma linha imaginária pode ser traçada entre o ápice do ventrículo esquerdo e a região central da válvula mitral. Caso o folheto valvar anterior ultrapasse essa linha e se aproxime do septo interventricular, existe uma forte correlação com uma função ventricular preservada. A figura 7 exemplifica o achado.

A distância entre o folheto anterior da valva mitral e o septo pode ser medida no modo M, chamada de distância E-septal. Uma distância > 7 mm se correlaciona com uma elevada sensibilidade para a detecção de uma fração de ejeção reduzida e um valor > 8,4 mm possui maior especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30265408/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24630604/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36896273/). A figura 8 demonstra a distância E-septal.

Excursão sistólica do plano do anel mitral

A contração ventricular esquerda reduz as dimensões do ventrículo em dois sentidos principais: circunferencial (as paredes laterais se movem para dentro) e longitudinal (a base do coração é “puxada” em direção ao ápice). Dessa maneira, o anel mitral, que está na base, se desloca em direção ao ápice cardíaco. Ao medir esse deslocamento, é possível inferir o componente de encurtamento longitudinal da fração de ejeção.

Quando o ventrículo tem a função preservada, o anel mitral na parede ventricular livre desloca-se > 10 mm anteriormente durante a sístole em relação à sua posição original ao fim da diástole (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37530466/). A figura 9 demonstra a excursão sistólica do plano do anel mitral, também chamada de MAPSE (do inglês, mitral annular plane systolic excursion).

Essa avaliação é melhor realizada na janela apical quatro câmaras e também pode ser quantificada de forma mais precisa através do modo M (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36933334/). A figura 10 exemplifica o achado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37261702/).

Redução da área intraventricular

Durante a sístole ventricular, ocorre a aproximação concêntrica das paredes do ventrículo esquerdo. Como resultado, a área da cavidade ventricular sofre uma redução do seu tamanho de forma proporcional.

Em cenários de contratilidade preservada, espera-se uma redução de pelo menos um terço da área original. Essa avaliação é melhor realizada na janela paraesternal eixo curto, mas também pode ser realizada na apical quatro câmaras. A figura 11 demonstra o achado.

A redução da área intraventricular pode ser quantificada também através do modo M, denominada fração de encurtamento ventricular. O cálculo é feito da seguinte maneira:

Fração de encurtamento ventricular = (DdVE - DsVE) / DdVE X 100%

DdVE: distância interventricular ao fim da diástole./ DsVE: distância interventricular ao fim da sístole.

Valores de fração de encurtamento ventricular > 25% se correlacionam com uma fração de ejeção normal, 15-25% com uma fração de ejeção pouco reduzida e < 15% com uma fração de ejeção muito reduzida. Por ser sujeita a erros na mensuração, a avaliação qualitativa subjetiva é mais recomendada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27762246/).

Espessamento das paredes ventriculares

Durante a contração ventricular, ocorre o espessamento dos ventres musculares. Caso a fração de ejeção seja preservada, é esperado um aumento de pelo menos um terço do tamanho original do músculo na sístole. A figura 12 exemplifica os achados.

O vídeo disponível no link explica a avaliação básica da função ventricular com exemplos ultrassonográficos.