Diagnóstico de Morte Encefálica

O primeiro passo para o diagnóstico de ME é determinar a etiologia. As causas mais comuns de ME no Brasil são trauma crânio-encefálico e AVC isquêmico ou hemorrágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17362726/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25131014/). As principais causas de lesões encefálicas irreversíveis podem ser divididas em intra e extracranianas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34138388/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882855/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821233/)

• Intracranianas: trauma crânio encefálico, neoplasias, acidentes vasculares isquêmicos ou hemorrágicos, infecções intracranianas (por exemplo, encefalites).  
• Extracranianas: encefalopatia hipóxico-isquêmica, intoxicações, causas metabólicas que levem a edema cerebral importante. 

Antes de iniciar os testes para o diagnóstico de ME, deve-se excluir condições clínicas que possam simular esse estado. O paciente deve estar com temperatura corporal central (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35,0 °C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial média ≥ 65 mmHg, em adultos. Síndromes como a de encarceramento (locked-in) e a de Guillain-Barré devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, por poderem cursar com consciência preservada, mas ausência de resposta motora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11437171/).

Devem ser descartadas causas potencialmente reversíveis de coma, como distúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-base graves, hipoglicemia, hiperglicemia, encefalopatia hepática e intoxicações exógenas. Embora a hipernatremia refratária ao tratamento não contraindique o diagnóstico de ME, isso só se aplica quando ela não for a única causa do coma. Um estudo publicado em 2022 avaliou 53 pacientes com diagnóstico de ME e encontrou que 86% desenvolveram hipernatremia cerca de 36 horas após o diagnóstico, enquanto nenhum caso de hiponatremia foi observado. Isto pode ser explicado pela redução do peptídeo natriurético cerebral, responsável pela regulação hidroeletrolítica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35452564/).

A conduta quanto ao uso de fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares depende do contexto clínico. Se utilizados em doses terapêuticas habituais e intermitentes, sem disfunção renal ou hepática e sem hipotermia terapêutica, não interferem na avaliação. Porém, se administrados por infusão contínua ou quantidades desconhecidas, é necessário aguardar um intervalo mínimo de quatro a cinco meias-vidas após sua suspensão. A tabela 1 apresenta as meias-vidas e os intervalos mínimos recomendados para os principais sedativos e bloqueadores neuromusculares utilizados em pacientes críticos. Quando houver disfunção hepática ou renal, uso de doses elevadas, intoxicação suspeita ou hipotermia, deve-se aguardar um tempo superior a cinco meias-vidas, ajustado conforme a gravidade do quadro clínico ou confirmado por dosagem sérica abaixo do nível terapêutico. As diretrizes disponíveis não estabelecem um tempo exato padronizado para esses casos, cabendo à equipe assistente avaliar individualmente cada situação, considerando o perfil farmacocinético das drogas, o estado clínico do paciente e a possibilidade de exames laboratoriais complementares.

Para iniciar o protocolo, o paciente deve estar em tratamento e observação em hospital por um período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas.

Os exames clínicos neurológicos para o diagnóstico de ME devem ser realizados por dois médicos, cada um com experiência mínima de um ano no atendimento a pacientes em coma e que já tenham realizado ou acompanhado pelo menos dez determinações de ME ou realizado um curso de capacitação. Um dos médicos deve ser especialista em: neurologia, neurocirurgia, medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica ou medicina de emergência. Em casos de indisponibilidade das especialidades citadas, outro médico devidamente capacitado pode realizar o exame clínico. Ambos não devem fazer parte da equipe de captação ou transplante de órgãos. 

Antes do início dos testes clínicos para determinação de ME, o médico assistente deve comunicar aos familiares ou responsáveis legais a gravidade irreversível do quadro e o significado médico e legal do diagnóstico de ME, que corresponde à morte do paciente. Um profissional de confiança da família pode ser convidado a acompanhar o processo. 

A Comissão Intra-Hospitalar de Transplantes (CIHDOTT), a Organização de Procura de Órgãos (OPO) ou a Central de Transplantes (CET) devem ser notificadas no momento da suspeita de ME e também após o primeiro exame clínico e teste da apneia compatíveis com o diagnóstico.

O exame clínico para diagnóstico de ME visa comprovar a cessação das funções de todo o sistema nervoso central. Isso inclui: 

• Presença de coma não perceptivo (telencéfalo). 
• Ausência de reflexos de tronco encefálico (ponte e do mesencéfalo).
• Ausência de movimentos respiratórios no teste de apneia (bulbo).

A repetição do exame clínico pelo segundo médico deve ocorrer com um intervalo mínimo de uma hora após o primeiro exame. Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro teste for compatível com ME.

Avaliação da presença de coma não perceptivo 

Na ME, há ausência de consciência e de qualquer resposta motora supraespinhal, mesmo a estímulos dolorosos intensos. Movimentos reflexos medulares podem ocorrer, sem invalidar a determinação de ME. A aplicação da escala de coma de Glasgow pode auxiliar na avaliação inicial, sendo que pacientes em coma não perceptivo apresentam escore 3.

Reflexos de tronco encefálico

Os reflexos a serem testados incluem:

• Fotomotor.
• Óculo-cefálico.
• Vestíbulo-calórico.
• Córneo-palpebral.
• Reflexo de tosse.

Esses testes, em conjunto, permitem verificar a integridade funcional do mesencéfalo, ponte e bulbo. A metodologia para a realização de cada reflexo encontra-se na tabela 2.

Os reflexos fotomotor, vestíbulo-calórico e córneo-palpebral devem ser testados bilateralmente. Na presença de alterações anatômicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitem a avaliação em ambos os lados, admite-se a realização unilateral. Nessas situações, a limitação deve ser devidamente justificada e registrada no prontuário. A manobra para testar o reflexo óculo-cefálico é contraindicada em casos de suspeita de lesão cervical, desta forma, não é possível seguir com o protocolo de ME nestes pacientes.

A documentação completa dos achados é obrigatória no Termo de Declaração de Morte Encefálica e em prontuário, com horário, nome e CRM do examinador.

Teste de apneia

O teste da apneia avalia a ausência de movimentos respiratórios (drive respiratório) frente ao acúmulo de CO₂. Ele deve ser realizado uma única vez, após o primeiro exame clínico. As etapas para realização do teste são: 

1. Pré-oxigenar com FiO₂ 100% por pelo menos 10 minutos, com objetivo de atingir PaO₂ ≥ 200 mmHg e PaCO₂ entre 35 e 45 mmHg. 
2. Instalar o oxímetro e coletar gasometria arterial.
3. Desconectar o ventilador e fornecer O₂ por cateter intratraqueal ao nível da carina a 6 L/min.
4. Expor o tórax e abdome do paciente e observar movimentos respiratórios por 8 a 10 minutos.
5. Colher gasometria arterial ao final do teste.
6. Reconectar a ventilação mecânica. 

Concluído o teste, deve-se conferir os valores de PaCO₂ na gasometria final. Os resultados possíveis são: 

• Teste da apneia positivo (compatível com ME): PaCO₂ > 55 mmHg, na ausência de movimentos respiratórios, mesmo se teste interrompido com < 10 minutos.
• Teste da apneia negativo (não compatível com ME): presença de movimentos respiratórios, independente da PaCO₂. 
• Teste da apneia inconclusivo: PaCO₂ ≤ 55 mmHg e ausência de movimentos respiratórios (necessário repetir o teste). 

Caso durante o teste de apneia ocorra hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mmHg ou pressão arterial média < 65 mmHg), hipoxemia ou arritmia, o teste deve ser interrompido, realizada gasometria e retomada a ventilação mecânica. Se essa gasometria revelar PaCO₂ menor ou igual a 55 mmHg, o exame é considerado inconclusivo e deve ser repetido após estabilização clínica do paciente. Nessa mesma situação, se o valor de PaCO₂ for superior a 55 mmHg e não tiverem ocorrido movimentos respiratórios, o teste é considerado positivo.

Em pacientes que não toleram a desconexão do ventilador por risco de hipoxemia, o teste de apneia pode ser adaptado. Pode-se utilizar pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) de 10 cmH₂O com fluxo de oxigênio de 12 L/min, seja por peça em T conectada ao tubo orotraqueal acoplada a uma válvula de CPAP ou por ventilador que ofereça suporte em modo CPAP com oxigênio suplementar. Caso seja utilizado um ventilador, as ventilações de resgate em caso de apneia (backup) devem ser desligadas. Ventiladores que não garantam fluxo contínuo de oxigênio no modo CPAP não devem ser utilizados, por poderem causar hipoxemia.

A legislação brasileira exige pelo menos um exame complementar para confirmação da ausência de perfusão sanguínea ou ausência de atividade elétrica ou ausência de atividade metabólica encefálica. Os exames aceitos são: eletroencefalograma (EEG), doppler transcraniano, angiografia cerebral ou cintilografia cerebral com perfusão (SPECT).

Detalhes sobre cada um dos exames, incluindo suas vantagens e desvantagens, se encontram na tabela 3. 

Após a conclusão dos testes clínicos e dos exames complementares que confirmam o diagnóstico de ME, o passo seguinte é o preenchimento da declaração de óbito (DO), que deve ser realizada pelos médicos que determinaram o diagnóstico de ME ou pelos médicos assistentes. A data e a hora do óbito devem corresponder ao momento em que se finalizou o último procedimento do protocolo de ME. Nos casos em que a causa do óbito for externa, a DO deverá ser emitida pelo médico legista, que deverá receber uma cópia do Termo de Declaração de Morte Encefálica. 

Constatada a ME, o médico está ética e legalmente autorizado a suspender as medidas de suporte terapêutico. A suspensão só deve ocorrer após esclarecimento à família, e deve ser adiada nos casos em que o paciente for potencial doador de órgãos, até a conclusão do processo de captação ou recusa formal à doação. A confirmação do diagnóstico deve ser comunicada obrigatoriamente à CIHDOTT, OPO ou CET. A abordagem familiar para doação de órgãos só deve ocorrer após a formalização do diagnóstico de ME, idealmente por profissional capacitado da equipe de transplantes. 

Veja o fluxograma 1 para ver o manejo completo de pacientes com suspeita de morte encefálica.