Fratura de quadril: manejo clínico e cirúrgico

A fratura do quadril (ou do colo do fêmur), especialmente em idosos, é um problema de saúde pública, resultando em internações, complicações e altas taxas de morbimortalidade. O manejo eficaz depende de uma atuação multidisciplinar envolvendo clínicos, ortopedistas, fisioterapeutas e equipe de cuidados contínuos. O tratamento rápido da fratura de fêmur pode reduzir complicações como injúria miocárdica [1]. Este tópico revisa os cuidados iniciais e a prevenção de complicações de uma fratura de quadril.

Aspectos gerais: epidemiologia, fatores de risco e classificação das fraturas

As fraturas de quadril são aquelas que acometem acetábulo, cabeça ou colo do fêmur e a região intertrocantérica (figura 1). Uma possível classificação divide as fraturas de quadril conforme a localização [2]:

Fraturas extra-capsulares: inter e subtrocantéricas. Fraturas com maior risco de sangramento.
Fraturas intracapsulares: cabeça e colo do fêmur. Fraturas com maior risco de necrose avascular e consolidação viciosa.

Classificação anatômica das fraturas de quadril.

Mais de 70% das fraturas de quadril acontecem em mulheres e quase metade em pessoas acima de 85 anos [3]. O mecanismo de trauma mais comum é a queda [2,4]. Outros fatores de risco incluem a redução de massa óssea, sedentarismo e histórico de quedas e outras fraturas [2].

Pessoas com fratura de quadril costumam apresentar dor local (podendo ser irradiada para a região inguinal, glútea ou até o joelho) e incapacidade de deambulação. Ao exame físico, é comum haver rotação externa e encurtamento do membro inferior, especialmente em fraturas com deslocamento. A avaliação inicial deve incluir pesquisa de déficits neurológicos e complicações vasculares, que são pouco comuns à admissão, mas podem ocorrer como complicação da correção cirúrgica [2,5]. Complicações neurovasculares podem ocorrer por lesão direta durante a cirurgia, tração excessiva por luxação ou retração e compressão por hematoma ou edema no pós-operatório [6].

O diagnóstico é confirmado pela radiografia simples. Pode ser necessária complementação com tomografia ou ressonância magnética, especialmente em caso de fraturas sem desalinhamento (figura 2) [7,8].

Fratura do colo do fêmur sem desvio - radiografia e tomografia.

A mortalidade em um ano após a fratura de quadril é de cerca de 20% [3]. Esse número pode estar relacionado às comorbidades dos pacientes, mas também às complicações da fratura e pós-operatórias (como tromboembolismo venoso, infecção e sangramento). Até metade dos pacientes que sobrevivem a uma fratura de quadril precisam de auxílio para deambulação após a alta e 10 a 20% serão institucionalizados após o evento [2,4,9-11].

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Decisão cirúrgica e cuidados iniciais

Todo o paciente com fratura de quadril deve ser avaliado por um ortopedista. Na maioria das vezes, será necessária intervenção cirúrgica para correção da fratura. Em geral, as fraturas intra-capsulares (cabeça e colo do fêmur) são tratadas com artroplastia de quadril. A artroplastia pode ser total (prótese metálica no fêmur com componente acetabular) ou hemiartroplastia (somente prótese metálica no fêmur). A fixação interna é uma alternativa à artroplastia envolve a colocação de múltiplos parafusos ou um parafuso único associado a uma placa lateral (sistema conhecido como dynamic hip screw — DHS ou sliding hip screw — SHS). As fraturas intertrocantéricas são tratadas habitualmente com fixação interna, seja com DHS ou com haste intramedular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29166235/).

Como exceção, pacientes acamados, com doenças avançadas ou em contexto de fim de vida, podem ser candidatos à terapia conservadora (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/). Contudo, a cirurgia pode ser considerada no contexto de cuidados paliativos, reduzindo dor e outros sintomas.

A correção da fratura de fêmur é considerada uma cirurgia de urgência. A sociedade americana de ortopedia recomenda a abordagem em 24 a 48 horas, visando melhor controle de dor, complicações e redução do período de hospitalização (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36200817/).

A cirurgia precoce (em 24 a 48 horas) está associada a menor risco de complicações, como mortalidade precoce e intercorrências clínicas durante o internamento (pneumonia, insuficiência cardíaca e tromboembolismo venoso) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162161/, https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29183076/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33993177/). O estudo HIP ATTACK foi um ensaio clínico internacional, randomizado e controlado, que comparou procedimento em até 6 horas (cirurgia acelerada) após o diagnóstico da fratura e cuidado padrão (tempo mediano para cirurgia de 24 horas). Não houve redução de mortalidade ou complicações entre os grupos. Foi encontrada redução de mortalidade no subgrupo de pacientes com injúria miocárdica na admissão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39052767/).

No momento da admissão, as condições clínicas devem ser prontamente avaliadas e controladas para não atrasar a cirurgia. A diretriz britânica traz como exemplos: anemia, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias, infecções e exacerbações de comorbidades (https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/). Veja mais sobre manejo de medicamento no perioperatório em "Anticoagulação no Perioperatório" e "Manejo Medicamentoso no Perioperatório".

O cuidado inicial deve garantir o controle da dor. Apesar dessa recomendação, idosos com déficit cognitivo recebem menos analgesia que indivíduos com cognição preservada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31560758/). Há benefícios para o uso da analgesia multimodal — quando vários mecanismos de analgesia são utilizados concomitantemente, visando minimizar eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36200817/, https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30655086/). Nesse sentido, são opções:

Analgésicos comuns, como dipirona, paracetamol e opioides, na fase aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24676651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39135487/).
Anestesia regional (raquianestesia).
Bloqueios, como o bloqueio da fáscia ilíaca ou do nervo femoral.

Cuidados perioperatórios

Uma complicação aguda da fratura de quadril é o tromboembolismo venoso (TEV). Todos os pacientes com fratura de quadril devem receber profilaxia extendida para TEV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36200817/). A profilaxia deve ser mantida por 14 a 35 dias após a cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35315607/). Os medicamentos mais utilizados são:

Enoxaparina 30 mg de 12/12 horas ou 40 mg 1x/dia, via subcutânea.
Rivaroxabana 10 mg via oral 1x/dia.
Apixabana 2,5 mg via oral 12/12 horas.
AAS 81 a 160 mg via oral 1x/dia.

Veja mais em "Profilaxia de Tromboembolismo após Artroplastia Eletiva".

A sociedade americana de ortopedia recomenda fortemente a administração de ácido tranexâmico (transamin ®) para pacientes com fratura de quadril, no peri ou pós-operatório. O objetivo da estratégia é reduzir sangramento relacionado ao procedimento e necessidade de transfusão de hemácias. Ainda há incertezas quanto à dose e via de administração ideais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37294864/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36399681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36200818/).

A profilaxia antimicrobiana previne a ocorrência de infecção articular periprótese. A cefazolina é a opção mais recomendada, na dose de 1 a 2 g via intravenosa de 8/8 horas. Em caso de alergia à cefazolina, vancomicina ou clindamicina podem ser usadas. Os esquemas de profilaxia devem ser mantidos por 24 horas e podem variar conforme o protocolo de cada hospital (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162161/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23461695/). Veja mais em "Infecção Articular Periprótese".

O delirium é uma complicação possível no contexto de fratura de quadril e pós-operatório. Nessa situação, fatores predisponentes (pacientes idosos, frágeis, com polifarmácia) e precipitantes coincidem, com destaque para os seguintes precipitantes:

Dor.
Desidratação.
Distúrbios hidroeletrolíticos.

O delirium deve ser ativamente pesquisado no paciente internado por fratura de quadril, principalmente se houver histórico de declínio cognitivo prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30655086/). Veja mais em "Delirium".

Prevenção secundária

A história de fratura de quadril é o principal fator de risco para sua recorrência. Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de queda e minimização desse evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162161/). Isso inclui reabilitação física, avaliação de medicamentos que aumentam risco de queda e adaptação de ambiente para maior segurança.

Uma fratura de quadril desencadeada por trauma de baixa intensidade, como a queda da própria altura, indica que o paciente possui osteoporose e deve receber terapia específica. A adequação da ingesta de cálcio e vitamina D também é recomendada a todos os pacientes ainda na internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162161/). O momento da administração de um bisfosfonato ainda não é consensual. O uso a partir de 14 dias da fratura é seguro para a maioria dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17878149/). Veja mais em "Tratamento Farmacológico de Osteoporose Primária".