Novas Diretrizes de Transfusão de Plasma e Plaquetas

As principais indicações de transfundir PFC e plaquetas se dividem em três grupos:

• Sangramento ativo;
• Prevenção de sangramento espontâneo;
• Prevenção de sangramento relacionado a procedimentos.

Além das indicações relacionadas ao tratamento e à prevenção de sangramentos, o plasma pode ser utilizado na plasmaférese terapêutica, habitualmente no contexto de doenças autoimunes. Veja mais em "Plasmaférese". 

Sangramento ativo 

Quando há trombocitopenia e sangramento ativo grave, a ACCP recomenda transfundir plaquetas se contagem < 50.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo).

O PFC costuma ser indicado quando há sangramento maciço. Diversas diretrizes recomendam transfundir PFC somente quando há alteração no coagulograma — tempo de protrombina (TP) ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) > 1,5 vezes a normalidade. Na indisponibilidade desses exames, pode-se transfundir PFC após grandes infusões de cristaloides ou hemácias, como em casos de protocolos de transfusão maciça (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17107347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15198728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/). Uma coagulopatia dilucional pode ocorrer durante protocolos de transfusão maciça se o PFC não for transfundido.

Além disso, o PFC pode ser indicado em casos de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20156316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf):

• Reversão urgente de anticoagulação por antagonistas da vitamina K (ex: varfarina). A preferência nesses casos é por concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores, mas o PFC pode ser utilizado como substituto. Veja mais em "Manejo de Sangramento Maior em Pacientes em Uso de Anticoagulante Oral".
• Sangramento em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou coagulopatia adquirida.

Prevenção de sangramento espontâneo

Em pacientes críticos com plaquetopenia, a ACCP divide a recomendação de transfusão de plaquetas conforme o risco de sangramento:

• Baixo risco: transfundir se contagem < 10.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo);
• Alto risco: transfundir se contagem < 30.000-50.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo).

Não há um consenso quanto à definição de alto risco de sangramento. A ACCP considera como alto risco pacientes com CIVD ou com diagnóstico de TVP/TEP com necessidade de anticoagulação terapêutica. Reconhecendo a falta de consenso, os autores do documento pontuam que o escore de sangramento IMPROVE bleeding pode ser utilizado, com corte ≥ 7 para identificar pacientes com alto risco de sangramento.

Limiares mais altos (> 100.000/mm³) podem ser considerados em pacientes com tumores em áreas de risco (como vias aéreas) ou risco de sangramento intracraniano (ex: neurocirurgias).

Não há benefício claro da transfusão profilática de PFC em pacientes com insuficiência hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31536747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). Não há recomendação de transfusão de PFC em pacientes que não estão sangrando e não vão realizar procedimentos na diretriz da ACCP. Outras referências que sugerem não utilizar PFC nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912207/)

Prevenção de sangramentos relacionados a procedimentos

A transfusão de plaquetas e PFC deve ser considerada de forma criteriosa em procedimentos invasivos, equilibrando o risco de sangramento com os riscos da própria transfusão.

A tabela 1 resume as principais indicações formais de transfusão de plaquetas nessas situações.

Apesar dessas recomendações, a ACCP destaca que não se deve realizar transfusões de forma rotineira antes de alguns procedimentos — como punção de cateter venoso central, toracocentese ou endoscopia — a menos que haja sangramento ativo ou outro fator agravante. Essas orientações, mesmo com baixo grau de evidência, ajudam a evitar o uso desnecessário de hemocomponentes em pacientes estáveis.

O benefício de transfusão de PFC para prevenção de sangramento antes de procedimentos em pacientes sem distúrbios hereditários da coagulação ou uso de anticoagulantes é controverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31778223/). A diretriz da ACCP orienta manter o INR entre 1,5 e 2,0 antes de punção lombar. Uma diretriz de radiologia intervencionista orienta corrigir o INR para níveis menores que 1,5 a 1,8 antes desses procedimentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31229333/). A decisão é individualizada considerando risco de sangramento do procedimento, contexto clínico e risco da transfusão. Em pacientes com deficiências hereditárias de fatores da coagulação, a preferência é por reposição de fator específico e o PFC deve ser considerado somente na falta desses produtos.

Plaquetas

No Guia para Uso de Hemocomponentes, o Ministério da Saúde recomenda uma unidade de CP obtida por sangue total para cada 7 a 10 kg (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf). Conforme essa mesma referência, outra opção é considerar a indicação (transfusão terapêutica e profilática) e o peso do paciente:

• Transfusão terapêutica
  • Adultos > 55 kg: 8‑10 unidades de CP derivado de sangue total ou 1 unidade por aférese.
  • Pessoas de 15 a 55 kg: 4‑6 unidades de CP derivado de sangue total ou 0,5–1 unidade por aférese.
     
• Transfusão profilática
  • Adultos > 55 kg: 6‑8 unidades de CP derivado de sangue total ou 1 unidade por aférese.
  • Pessoas com < 55 kg: 1 unidade de CP derivado de sangue total para cada 10 kg.

A infusão deve durar cerca de 30 minutos, com velocidade máxima de 20–30 mL/kg/hora.

Embora a dose de plaquetas possa ser ajustada por peso, diversos centros de hemoterapia trabalham com doses fixas padronizadas — por exemplo, uma unidade de CP por aférese ou um pool com 4 a 6 CP derivados de sangue total. Do ponto de vista clínico, estudos não demonstraram diferença significativa em eficácia hemostática (prevenção de sangramento grau 2 ou superior pela escala da OMS) ou segurança entre a dose fixa e a ajustada por peso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26505729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21946073/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20164484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21807386/).

Conhecer os padrões logísticos do serviço de hemoterapia e indicar claramente o tipo de transfusão — terapêutica ou profilática — facilita a prescrição e evita atrasos. 

Plasma fresco congelado (PFC)

A dose usual de PFC em sangramento maciço é de 10–20 mL/kg, visando elevar os níveis dos fatores de coagulação acima de 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). Na reversão urgente da anticoagulação por varfarina, 5-8 mL/kg geralmente são suficientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/).

Doses maiores de PFC não demonstraram benefício adicional e podem aumentar o risco de efeitos adversos, principalmente relacionados à sobrecarga volêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/).

O uso de PFC para reposição de fatores isolados da coagulação deve considerar (tabela 2):

• Objetivo clínico da reposição; 
• Meia-vida do fator;
• Níveis basais do paciente.

A reposição é suspensa quando os testes de coagulação normalizam ou quando o sangramento é controlado. Por ser armazenado congelado, seu uso depende de logística de descongelamento que pode levar até 30 minutos — o que exige solicitação antecipada em contextos de risco iminente de sangramento. O tempo máximo de infusão do PFC deve ser de uma hora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39739303/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf).

As principais reações transfusionais dos hemocomponentes foram discutidas em "Reações Transfusionais". As principais complicações associadas à transfusão de plaquetas e PFC envolvem reações transfusionais (imunológicas e não imunológicas) e infecção pós-transfusional, sendo esta uma das mais relevantes clinicamente.

Infecção pós-transfusional

Tanto o PFC quanto as plaquetas estão associados a maior risco de infecção pós-transfusional. Esse risco é mais elevado com plaquetas, por serem armazenadas à temperatura ambiente, favorecendo a proliferação bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30367640/).

O quadro clínico mais comum é a presença de tremores intensos, calafrios, febre elevada (> 40–42 °C) e hipotensão. Para o diagnóstico de bacteremia ou sepse associada à transfusão, é necessária hemocultura positiva do receptor e a identificação do mesmo agente bacteriano na amostra do componente transfundido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/).

Os principais patógenos são Gram-positivos, embora infecções por Gram-negativos também ocorram. As condutas imediatas na suspeita são:

• Suspender a transfusão; 
• Coletar hemoculturas e exames laboratoriais;
• Iniciar antibioticoterapia empírica;
• Realizar notificação do evento ocorrido ao banco de sangue do serviço.

Aloimunização e refratariedade plaquetária

A aloimunização contra antígenos HLA pode levar à refratariedade transfusional e aumento do risco de sangramento. A presença de leucócitos residuais nas preparações é um fator de risco. O uso de plaquetas leucorreduzidas tem impacto significativo na redução dessa complicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/).

Na refratariedade à transfusão plaquetária, o paciente não alcança o incremento esperado de plaquetas após duas transfusões consecutivas. Um dos métodos padrão para confirmar a refratariedade é o incremento plaquetário corrigido (IPC): 

IPC = (contagem de plaquetas pós-transfusão − contagem de plaquetas pré-transfusão) × superfície corpórea / número de plaquetas transfundidas × 10¹¹

Valores de IPC < 7.500 a 5.000 mm em 1 hora ou < 5.000 a 4.500 mm após 24 horas indicam refratariedade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27113003/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/). Como regra prática, pode-se comparar a contagem plaquetária pré-transfusão e em 1 hora pós-transfusão, esperando-se um ganho de ≥ 20–30 × 10⁹/L em adultos recebendo pool de 4–6 CP derivado de sangue total ou uma unidade por aférese. Ganhos sistematicamente abaixo desse patamar levantam suspeita de refratariedade.

As causas de refratariedade dividem-se em imunológicas (aloimunização) e não imunológicas (como sepse, CIVD, esplenomegalia e fármacos). Um aumento plaquetário imediatamente após a transfusão com queda para a linha de base em 24 horas sugere causa não imune, enquanto a ausência de aumento imediatamente após a transfusão sugere causa imune. O manejo difere entre esses grupos: quadros imunológicos costumam exigir estratégias relacionadas a transfusão (como plaquetas HLA-compatíveis ou por aférese de doador único) e os não imunológicos se beneficiam do tratamento da condição subjacente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32289395/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33275694/).