Bronquiectasia: diagnóstico, tratamento e novas terapias

Bronquiectasia é a dilatação e espessamento irreversível da parede brônquica. O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou em abril de 2025 um estudo que avaliou o uso de brensocatibe para prevenção de exacerbações em pacientes com bronquiectasia [1]. No mesmo mês, o Journal of the American Medical Association (JAMA) publicou uma revisão sobre bronquiectasia [2]. Este tópico revisa manifestações clínicas, avaliação diagnóstica, tratamento da causa de base e manejo das exacerbações na bronquiectasia.

Definição e causas

Bronquiectasia é caracterizada pela dilatação e espessamento irreversível da parede brônquica. Essa condição pode representar mais do que uma anormalidade estrutural isolada da via aérea. As vias aéreas dilatadas são incapazes de eliminar secreções de forma eficaz, levando a um círculo vicioso de estase de muco, predisposição a infecções crônicas e recorrentes e inflamação contínua. Isso resulta em dano persistente, com remodelamento e distorção arquitetural progressivas [3-6].

Na prática clínica, o termo bronquiectasia pode se referir ao achado radiológico isolado ou ao achado radiológico associado a sintomas clínicos. Um consenso internacional publicado na revista Lancet em 2022 propôs definições para diagnóstico de bronquiectasia em adultos [7]. A definição radiológica é estabelecida na tomografia computadorizada (TC) de tórax pela presença de pelo menos um dos seguintes [3,7]:

Diâmetro da via aérea dividido pelo da artéria adjacente ≥ 1,0 (também conhecido como sinal do anel de sinete, figura 1).
Ausência de afilamento das vias aéreas.
Visualização de bronquíolos na periferia pulmonar.

Bronquiectasia e sinal do anel de sinete.

Radiologicamente, a bronquiectasia pode se distribuir de maneira focal (restrita a uma área específica do pulmão) ou multilobar e tem três formas principais: cilíndrica, varicosa e cística ou sacular (figura 2) [8-10]. A distribuição e a forma podem sugerir etiologias específicas (ver mais em ‘Investigação etiológica e avaliação clínica’).

Considera-se que uma bronquiectasia é clinicamente significativa quando o paciente apresenta pelo menos dois dos seguintes critérios [7]:

Tosse na maioria dos dias da semana;
Produção frequente de escarro;
Histórico de exacerbações.

Do ponto de vista etiológico, a bronquiectasia pode ser dividida em formas associadas ou não à fibrose cística (FC). A variante relacionada à FC costuma se manifestar desde o nascimento, com insuficiência pancreática e acometimento multilobar, predominando nos lobos superiores [2].

Causas de bronquiectasia e seus achados clínico-radiológicos.

A bronquiectasia não associada à FC pode ser focal ou multilobar, geralmente com predomínio nos lobos inferiores. Entre as causas estão infecções prévias, doenças respiratórias crônicas, condições genéticas, doenças autoimunes, imunodeficiências, obstrução das vias aéreas, síndromes aspirativas e formas idiopáticas (tabela 1) [2,11]. Um estudo que avaliou pacientes de 33 países encontrou entre as etiologias mais comuns a pós-infecciosa (30%), idiopática (28%) e pós-tuberculose (14%), que foi estimada separadamente de outras infecções [12].

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Investigação etiológica e avaliação clínica

A avaliação inicial do paciente com bronquiectasia deve incluir pesquisa da etiologia, coleta de culturas respiratórias e realização de provas de função pulmonar (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/).

[tabela id=1329 index=3]

Investigação etiológica

Comorbidades atuais e histórico de condições predisponentes devem ser investigadas. Entre as principais, destacam-se infecção respiratória prévia, asma, sinusite, refluxo gastroesofágico, aspiração, doenças reumatológicas e doenças inflamatórias intestinais. A tabela 1 resume as principais condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/).

Diretrizes de três sociedades internacionais recomendam como exames complementares mínimos em adultos com bronquiectasia a realização de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/):

Hemograma: para avaliar eosinofilia, que pode estar presente em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e aspergilose broncopulmonar alérgica.
Imunoglobulinas séricas (IgA, IgM e IgG totais): para investigar imunodeficiência comum variável.
IgE total e IgE específico para Aspergillus: para investigar aspergilose broncopulmonar alérgica.

O consenso brasileiro de 2019 sugere também a dosagem de alfa-1 antitripsina, teste de cloro no suor e espermograma para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/). Outros testes mais avançados para distúrbios adquiridos e congênitos devem ser considerados com base nas características clínicas do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/).

A broncoscopia é sugerida em casos de bronquiectasia focal, visando excluir obstrução brônquica por tumor ou corpo estranho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/).

Em alguns casos, nenhuma causa específica é identificada. A bronquiectasia pode ser idiopática ou atribuída a infecções respiratórias da infância, muitas vezes difíceis de comprovar retrospectivamente.

Avaliação clínica

A cultura de escarro para bactérias, micobactérias e fungos deve ser realizada. Esse resultado auxilia na investigação etiológica e fornece um perfil microbiológico basal que pode ser usado para guiar o tratamento de exacerbações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/).

Pacientes com bronquiectasia devem realizar espirometria com prova broncodilatadora para avaliar a função pulmonar, estimar a gravidade da doença e investigar associações com DPOC e asma. Embora não sejam causas diretas de bronquiectasia, essas condições podem coexistir, especialmente em casos com exacerbações recorrentes ou doença grave de longa data (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/).

Tratamento da bronquiectasia e causa de base

O tratamento da bronquiectasia visa prevenir exacerbações, aliviar sintomas e conter a progressão da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37778637/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/). Pacientes com causas de base tratáveis devem receber terapia específica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/).

Antibióticos, mucolíticos e hidratação da via aérea

Em pacientes com três ou mais exacerbações no ano, as diretrizes recomendam tratamento prolongado com antibióticos para diminuição de novas exacerbações. A escolha do antibiótico é baseada na cultura de escarro:

Cultura positiva para Pseudomonas aeruginosa: antibióticos inalatórios como a tobramicina, gentamicina ou polimixina são recomendados para bronquiectasia associada ou não à FC. No Brasil, a tobramicina inalatória foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) e está disponível para pacientes com fibrose cística como medicamento especializado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/). Veja mais em "Antibióticos Inalatórios".
Cultura negativa para Pseudomonas aeruginosa: macrolídeos por via oral. A azitromicina é a medicação mais estudada, e a diretriz britânica sugere seu uso na dose de 250 mg três vezes por semana; entretanto, ainda não há consenso sobre o regime posológico ideal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/). Veja mais em "Macrolídeos".

As duas estratégias reduzem a frequência de exacerbações e melhoram a qualidade de vida dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543980/).

Antibióticos inalatórios estão associados a broncoespasmo, sendo recomendada uma dose-teste supervisionada com espirometria antes e após a inalação. O fluxograma 2 expõe mais detalhes sobre as principais recomendações para antibioticoterapia prolongada na bronquiectasia.

[tabela id=1330 index=5]

Em relação ao uso de mucolíticos e hidratação da via aérea, a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de salina hipertônica ou manitol inalatórios em bronquiectasias não relacionadas à FC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28397992/). Na FC, essas estratégias tem eficácia mais estabelecida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12917899/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19370568/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22198974/).

Cirurgia

Segundo a diretriz da British Thoracic Society para bronquiectasia em adultos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/), a cirurgia com ressecção de lobo ou segmento pulmonar pode ser considerada em casos de doença focal associada a pelo menos uma das seguintes condições:

Sintomas persistentes, apesar de até um ano de tratamento otimizado;
Exacerbações frequentes ou graves com impacto na vida social ou profissional;
Hemoptise recorrente, refratária ou maciça;
Bronquiectasia pós-obstrutiva distal a tumor;
Lobo ou segmento pulmonar severamente comprometido, que funcione como foco de infecção e possa contribuir para a progressão da lesão pulmonar se mantido in situ.

Brensocatibe

Novas abordagens terapêuticas têm sido estudadas. O estudo ASPEN foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e de fase 3 publicado em abril de 2025 no NEJM. Os pesquisadores avaliaram o brensocatibe em pacientes com bronquiectasia não relacionada à FC. O brensocatibe é um inibidor oral da DPP-1, enzima envolvida na ativação de proteases neutrofílicas — um dos principais mecanismos inflamatórios da bronquiectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40267423/).

Pacientes com pelo menos duas exacerbações tratadas com antibiótico no ano anterior foram randomizados para receber o fármaco (10 mg ou 25 mg) ou placebo por 52 semanas. A intervenção reduziu a taxa anual de exacerbações e aumentou a proporção de pacientes livres de episódios ao final de um ano. Novos estudos comparando o medicamento com as terapias antibióticas de longo prazo das diretrizes atuais são necessários para definir o papel do brensocatibe no manejo das bronquiectasias.

Manejo de exacerbação

Exacerbação de bronquiectasia é definida como episódio de início súbito ou agravamento dos sintomas respiratórios, que requerem ajuste da terapia respiratória ou início de antibioticoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39048130/). Uma definição de exacerbação foi desenvolvida pela European Respiratory Society (ESR) para uso em ensaios clínicos, mas também pode ser aplicada à prática clínica (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28596426/).

[tabela id=1331 index=6]

A diretriz da British Thoracic Society para bronquiectasia em adultos recomenda o uso de antibióticos nas exacerbações caracterizadas por deterioração aguda (poucos dias), acompanhada de piora dos sintomas respiratórios (tosse, aumento do volume ou alteração da viscosidade do escarro, maior purulência do escarro, dispneia ou hemoptise) e/ou manifestações sistêmicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/).

Recomenda-se, sempre que possível, a coleta de escarro para cultura e teste de sensibilidade no momento do diagnóstico da exacerbação, antes do início da antibioticoterapia. Sugestões de antibioticoterapia empírica estão descritas na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35236556/).

Diretrizes internacionais recomendam 14 dias de antibioticoterapia para o tratamento de exacerbações de bronquiectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34469706/). No entanto, em um ensaio clínico randomizado em pacientes com fibrose cística, 10 dias de tratamento foram não inferiores a 14 dias nos pacientes que apresentaram precocemente melhora clínica e da função respiratória (FEV1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34469706/). A antibioticoterapia oral ainda carece de evidências consistentes que definam sua duração ideal no tratamento das exacerbações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/).