Novas Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Cirurgia bariátrica e cirurgia metabólica são conceitos diferentes:

• Cirurgia bariátrica: objetivo principal a perda de peso. 
• Cirurgia metabólica: objetivo principal o controle do diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico otimizado. 

Segundo a resolução atualizada do CFM (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429), há duas técnicas preferenciais para a cirurgia bariátrica ou metabólica:

• Bypass gástrico com Y-de-Roux (BGYR) ou cirurgia de Fobi-Capella (figura 1): Esse procedimento tem componente restritivo (por diminuir o volume gástrico), disabsortivo (porque diminui a extensão de intestino em contato com o alimento) e metabólico (por aumentar a secreção de incretinas e diminuição de grelina). Esse é o procedimento preferido no contexto de cirurgia metabólica. As principais complicações são a deiscência anastomótica, síndrome de dumping, úlceras anastomóticas, hérnias internas e deficiências de micronutrientes (veja mais em ‘Complicações’) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).
• Gastrectomia vertical (GV) ou sleeve gástrico (figura 2): possui componente restritivo (predominante) e metabólico (redução de secreção de grelina). As principais complicações são a doença do refluxo gastroesofágico e a fístula gástrica (veja mais em ‘Complicações’) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).

Outras técnicas cirúrgicas devem ser reservadas a casos excepcionais ou cirurgias revisionais (procedimento cirúrgico realizado após uma cirurgia bariátrica inicial para corrigir problemas, melhorar resultados ou tratar complicações) (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429). A banda gástrica ajustável e a cirurgia de Scopinaro são técnicas com perfil de risco mais desfavorável e passaram a ser contraindicadas pelo CFM (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429).

A perda de peso com a cirurgia bariátrica é mais intensa nos primeiros dois anos de cirurgia. Em pacientes submetidos ao BGYR, a perda de peso no primeiro ano é de cerca de 30% do peso corporal total. Valores similares são encontrados naqueles submetidos à GV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29931481/). Após esse período pode ocorrer reganho de peso, com até 67% dos pacientes ganhando 20% ou mais do peso perdido cinco anos após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30326125/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40298370/).

A cirurgia bariátrica também mostrou benefícios em melhor controle do diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia; menor incidência de eventos cardiovasculares; menor incidência de câncer e melhores desfechos de outras comorbidades, como síndrome da apneia-hipopneia do sono e doença hepática gordurosa associada à disfunção do metabolismo, osteoartrite e doenças psiquiátricas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28708482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133606/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35243488/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28938270/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33589771/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953742/). 

A nova resolução de cirurgia bariátrica não trouxe definições claras sobre o que seria considerado falha do tratamento clínico, critério inicial para se indicar um tratamento cirúrgico para a obesidade. Com as terapias farmacológicas para obesidade mais eficazes, é possível que o paciente verdadeiramente refratário ao tratamento clínico seja cada vez mais raro. A tirzepatida demonstrou 20,9% de perda de peso em 72 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024/) e a semaglutida 15,3% em 68 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567185/). Apesar da perda de peso significativa, é necessário o tratamento farmacológico a longo prazo, por ocorrer reganho de peso significativo com a suspensão do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33755728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078870/). Como estes fármacos são caros, isso é um fator limitante. Para ler mais a respeito, veja o tópico "Tirzepatida: novo medicamento para obesidade".

Deficiência de micronutrientes

A suplementação de vitaminas e minerais é recomendada após o Bypass gástrico e a Gastrectomia vertical (tabela 2). Deficiências de ferro, cálcio, vitamina B12 e vitamina D são as mais comuns. Apesar de algumas diretrizes não se posicionarem sobre a duração da suplementação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31682518/), alguns autores sugerem que deve ser durante toda vida. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29725979/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28416186, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37635164).

Uma forma prática de atingir as metas de suplementação da tabela 2 é prescrevendo polivitamínicos específicos para cirurgia bariátrica. Esses compostos possuem na sua fórmula os principais micronutrientes e vitaminas deficientes nessa população. Alguns exemplos disponíveis no Brasil são Bariatric Fusion®, Baristar®, Belt nutrition®, Barimelts® e outros. Alguns pacientes necessitarão de suplementação adicional além do multivitamínico, especialmente no primeiro ano após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32743907).

Deve-se avaliar a ingestão de cálcio dietética e, se insuficiente (menor do que 1.000 ou 1.200 mg/dia), pode ser complementada com suplementos. No pós-cirurgia bariátrica, o citrato de cálcio é a formulação preferida, por ter melhor absorção neste contexto do que o carbonato de cálcio. Caso polivitamínicos não específicos para cirurgia bariátrica sejam utilizados, é comum a necessidade de suplementação adicional de cálcio, vitamina D e vitamina B12 para atingir as recomendações da tabela 2. 

Independentemente da suplementação, deve-se manter uma vigilância clínica e laboratorial para a deficiência de micronutrientes, adicionando suplementos específicos de micronutrientes deficientes se necessário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31682518/).

Alteração na absorção de medicamentos

Diversos estudos apontam para aumento ou redução de biodisponibilidade de medicamentos após cirurgia bariátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31232513/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32314257/). O efeito destes procedimentos sobre a absorção de remédios é fármaco-específico e difícil de ser previsto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31232513/). Drogas de liberação prolongada parecem especialmente problemáticas devido à redução do volume gástrico, de forma que alguns especialistas recomendam evitar o seu uso ou aumentar a vigilância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100411/).

As complicações das cirurgias bariátricas ou metabólicas podem ser didaticamente divididas entre precoces e tardias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).

Complicações precoces

• Deiscência anastomótica ou fístula: pode ocorrer após um BGYR ou uma GV. A presença de taquicardia sustentada no pós-operatório de cirurgia bariátrica, mesmo sem outras manifestações, deve levantar a suspeita de deiscência/fístula (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35247161/). Em quadros mais sintomáticos, dor abdominal, peritonismo, febre, leucocitose e íleo paralítico podem estar presentes. O exame diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada com contraste oral. O tratamento pode ser conservador (com drenagem percutânea, antibioticoterapia e jejum) ou invasivo (correção cirúrgica da deiscência).
• Outras complicações perioperatórias: comuns a outras cirurgias intra-abdominais. Por exemplo, hemorragia, infecção de sítio cirúrgico, atelectasia, infarto perioperatório, tromboembolismo venoso e íleo paralítico.

Complicações tardias

• Síndrome de dumping precoce: associada ao BGYR. Ocorre em menos de 1 hora após a refeição, devido à entrada de grande quantidade de alimentos não digeridos do estômago para o intestino. Como o alimento não digerido é hiperosmolar, há perda de líquido intersticial para o bolo alimentar, o que deflagra fenômenos vasomotores. As manifestações são mal-estar, hipotensão, taquicardia, sudorese, náusea e vômito. O diagnóstico é habitualmente clínico e o manejo é não farmacológico. Deve-se evitar comidas ricas em açúcar, líquidos nas refeições e consumo de grande volume de comida de uma vez. Mastigação adequada dos alimentos, fracionamento das refeições e consumo adequado de fibras e proteínas auxiliam no quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457534/).
• Síndrome de dumping tardio: associada ao BGYR. Ocorre após 1 hora da refeição. A entrada de grande quantidade de alimento não digerido no intestino leva a um aumento na secreção de insulina, provocando posteriormente hipoglicemia. A clínica é de hipoglicemia pós-prandial. O tratamento não farmacológico é a terapia de primeira linha, sendo análogo àquele do dumping precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457534/).
• Hérnias internas: associada ao BGYR. Ocorre quando parte do intestino se projeta através de espaços ou defeitos peritoneais criados após a reconstrução do trato gastrointestinal. Pode se apresentar com dor abdominal e sintomas de obstrução intestinal intermitentes. O diagnóstico costuma ser desafiador, pois a tomografia apresenta baixa sensibilidade. Por vezes, o diagnóstico só é possível com a abordagem cirúrgica, na qual o tratamento também pode ser feito com o fechamento de sítios que permitam a herniação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/). Um subtipo de hérnia interna é conhecido como hérnia de Petersen, geralmente descrita como uma herniação do intestino delgado para o espaço criado entre a borda cortada do mesentério do membro em Y (Roux) e o mesocólon transverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18589370).