Derrame Pleural na Insuficiência Cardíaca

O derrame pleural puncionado deve ser classificado em exsudato ou transudato para orientar a investigação da etiologia (ver tabela 1). Tradicionalmente, essa classificação é feita pelos critérios de Light. A IC é a causa de mais de 70% dos derrames pleurais transudativos [9]. O derrame é considerado exsudato se qualquer um dos seguintes critérios for atingido:

• Relação proteína no líquido pleural/proteína sérica > 0,5.
• Relação desidrogenase lática (DHL) líquido pleural/DHL sérica > 0,6.
• DHL no líquido pleural > 2/3 do valor sérico do limite superior da normalidade. 

Critérios adicionais podem ser empregados para aumentar a acurácia no diagnóstico de exsudatos e a praticidade, ao utilizarem somente exames coletados no líquido pleural [10, 11]:

• Proteína do líquido pleural > 3 g/dL;
• Colesterol do líquido pleural acima de 40 mg/dL [12]. Algumas referências colocam o corte do colesterol em 55 mg/dL [13].

Os critérios de Light tem boa sensibilidade para detectar exsudatos. Contudo, a especificidade é moderada (70%) e limitada em algumas situações, como no derrame pleural por IC [12]. Cerca de 25% dos derrames pleurais por IC tratados com diuréticos podem ser erroneamente classificados como exsudatos, devido ao aumento relativo das proteínas e do DHL no líquido pleural por conta da diurese. Isso ocorre porque a diurese mais rápida promove uma maior reabsorção de água do espaço pleural, concentrando os solutos remanescentes, sem refletir um processo inflamatório de fato [14].

Segundo o posicionamento da ERS, quando os critérios de Light fornecem resultados próximos aos pontos de corte para um exsudato na presença de uma alta probabilidade pré-teste para IC, devem-se aplicar critérios adicionais na análise do líquido. A maneira proposta é utilizar valores de albumina e proteínas totais no líquido pleural e no sangue:

• Albumina sérica - albumina pleural > 1,2 g/dL [4, 11];
• Albumina pleural/albumina sérica < 0,6 [15];
• Proteína total sérica - proteína total pleural > 3,1 g/dL [11]. Algumas referências usam o corte de 2,5 g/dL [6].

Caso um desses valores esteja alterado, a chance de o derrame pleural ser um transudato aumenta [4, 11]. A albumina do líquido pleural apresenta melhor desempenho diagnóstico nesse contexto por ser menos influenciada pela terapia diurética do que outros marcadores, como a proteína total e o DHL [6, 16].

Um nível de peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) no sangue ou no líquido pleural maior que 1500 pg/mL apresentou alta acurácia para identificar derrame pleural por transudato devido à IC [17]. Os níveis séricos de NT-proBNP são quase idênticos aos níveis do líquido pleural [18].

Um escore também pode ser utilizado para avaliar se um derrame pleural classificado como exsudativo pelos critérios de Light é, na verdade, devido à IC (ver tabela 2). Uma pontuação ⩾ 7 aumentou significativamente a probabilidade de uma etiologia cardíaca (razão de verossimilhança positiva de 12,7, negativa de 0,39) [6].

Um derrame pleural relacionado à IC geralmente não causa um pH menor que 7,2 ou celularidades maiores que 10 000 células/mm³ [19]. A presença desses parâmetros deve aumentar a suspeita de causas associadas. 

Tratamento inicial

O tratamento inicial de um derrame pleural por IC deve ser com diuréticos. 

O estudo TAP-IT publicado na revista Circulation em 2025 avaliou se há benefício em realizar toracocentese no primeiro dia de descompensação da IC, em relação à terapia medicamentosa [1]. No grupo toracocentese, a média de retirada de volume foi de 1062 ml. O grupo controle era considerado refratário após 5 dias de diureticoterapia. Com 135 pacientes randomizados, não houve diferença em dias fora do hospital em 90 dias. Também não foi encontrada diferença em sintomas e em efeitos adversos. Foram excluídos pacientes com derrames pleurais volumosos, que ocupam mais de 2/3 do hemitórax. 

Esse trabalho reforça que o tratamento inicial de um paciente com IC com derrame pleural moderado não é atribuído a outra causa deve ser a diureticoterapia. Ainda existe dúvida do papel da toracocentese para pacientes com IC com derrame pleural de grande volume. 

Tratamento do derrame pleural refratário

A definição de refratariedade é incerta. Contudo, a consideração de intervenções pleurais, além da toracocentese, surge na persistência de derrame pleural sintomático após otimização do tratamento da IC, independente do controle dos demais sintomas sistêmicos.

Entre as intervenções pleurais, não parece existir diferença significativa em melhora sintomática ao comparar a toracocentese de alívio ao cateter pleural de longa permanência. O cateter pleural de longa permanência é um dispositivo implantável, distinto do dreno torácico convencional, e pode ser manejado ambulatorialmente [20]. O cateter está relacionado a maior retirada de volume, maior perda de albumina durante o tratamento e maior número de eventos adversos, incluindo mau funcionamento do cateter, dor torácica e infecções torácicas e cutâneas [20]. A toracocentese está associada a maiores taxas de pneumotórax.

A pleurodese é mais estudada como tratamento de derrames pleurais neoplásicos refratários. Estudos pequenos e observacionais encontraram uma taxa de sucesso de 80% da pleurodese em derrames pleurais não neoplásicos, que incluíram pacientes com IC [21]. Essa alternativa deve ser utilizada somente em casos que não respondem às outras intervenções pleurais. A intervenção esteve relacionada com mais dias hospitalizados e mais reinternações que o cateter pleural [22].

Pacientes com IC e derrames pleurais, principalmente quando precisam de toracocentese, possuem pior prognóstico, com mortalidade de até 50% em um ano [23, 24].