Caso Clínico #33
O caso clínico abaixo é apresentado em partes. O negrito é a descrição do caso, as partes que não estão em negrito são os comentários. Ao final, você encontrará a resolução e os pontos de aprendizagem resumidos.
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Uma mulher de 20 anos procura o pronto-atendimento com queixa de dor de garganta há 3 dias. A paciente informa também adinamia e sensação de calafrios junto à dor. Nega febre, tosse, coriza ou outros sintomas respiratórios.
A paciente é estudante de enfermagem. Nega viagens recentes, hábitos ou uso de substâncias relevantes. Nega alergias e medicamentos de uso contínuo.
O termo infecção de vias aéreas superiores (IVAS) agrupa processos como faringite, rinossinusite, laringite e otite média aguda. Em média, um adulto tem de 2 a 4 episódios anuais de infecção viral de vias aéreas superiores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22432746/). A faringite aguda é a explicação mais comum para uma dor de garganta aguda.
No atendimento inicial à dor de garganta, três pontos devem ser avaliados:
- Afastar condições ameaçadoras.
- Obstrução de via aérea: suspeitar quando há presença de estridor, disfagia ou voz abafada (voz em “batata quente”).
- Infecções graves: acometimento cervical profundo (abscessos e tromboflebite séptica) e sepse. Piora progressiva dos sintomas, edema cervical, restrição da mobilidade cervical e disfunções orgânicas são os principais sinais de alarme. A tabela 1 reúne os principais elementos da história e exame físico que sugerem quadros complicados e potencialmente graves.
- Diferenciação clínica entre quadro viral e bacteriano. A maioria das faringites é viral, porém etiologias bacterianas podem causar maior morbidade e necessitar de tratamento específico.
- Diagnósticos diferenciais não infecciosos. Úlceras em orofaringe, tireoidite, lesões pós-intubação e doença do refluxo gastroesofágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22890476/).
Vírus respiratórios são os principais patógenos causadores de faringite aguda. Rinovírus e adenovírus são os mais comuns, porém o vírus da influenza e SARS-CoV-2 também cursam com dor de garganta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17561078/). Entre os agentes bacterianos, o Streptococcus do grupo A (GAS) é o mais comum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23091044/). Outras bactérias envolvidas são o Streptococcus do grupo C ou G, Fusobacterium necrophorum, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Clinicamente, diferenciar a infecção estreptocócica dos quadros virais é difícil. Em faringites bacterianas, o tratamento com antibióticos pode diminuir tempo de sintomas, complicações supurativas (abscessos) e não supurativas (febre reumática e glomerulonefrite) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24190439/). Por outro lado, a prescrição indiscriminada de antibióticos para quadros de vias aéreas superiores leva a um tratamento excessivo de causas virais, associado ao aumento de resistência bacteriana e eventos adversos.
Considerar isoladamente a presença de placa exsudativa para definir a etiologia não é recomendado. Este achado pode estar presente em infecções virais e bacterianas não estreptocócicas, como mononucleose, difteria e gonorreia. A tabela 2 resume os principais sinais e sintomas associados em cada cenário.
O critério de Centor modificado (também conhecido como critério de McIsaac), resumido no fluxograma 1, é a ferramenta mais recomendada para estimar o risco de infecção bacteriana (ver mais em "Tonsilectomia para Faringite de Repetição" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11033707/). A diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) recomenda o uso desse critério para afastar a probabilidade de infecção estreptocócica (pontuação < 3), considerando o baixo valor preditivo positivo da ferramenta.
Pacientes de alto risco pelo critério de Centor modificado devem realizar o teste rápido de antígeno para Streptococcus. As diretrizes da IDSA e do American College of Physicians (ACP) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23091044/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26785402/) adotam uma postura mais restritiva na prescrição de antibióticos, recomendando o tratamento somente em pacientes com o teste de antígeno ou cultura positiva. Essa conduta é justificada pela baixa incidência de febre reumática na população adulta e no NNT elevado para prevenção de complicações supurativas nos países desenvolvidos.
O exame físico da paciente deve ser direcionado, buscando sinais de gravidade da doença, como presença de estridor ou toxemia. Os itens de critério de Centor modificado devem ser pesquisados, como exsudatos e linfonodomegalia.
Na aferição de sinais vitais, ela apresenta uma temperatura axilar de 37,2 °C, frequência cardíaca 88 bpm, frequência respiratória 12 irpm, pressão arterial 118/68 mmHg, SpO₂ 99% em ar ambiente. Ao exame físico, há discreta hiperemia em região de orofaringe e aumento tonsilar, maior à esquerda, com presença de placa exsudativa. Não há linfonodomegalia ou dor à palpação das cadeias linfáticas cervicais.
O escore de Centor modificado da paciente é 2 (ausência de tosse e exsudato/edema em tonsila). Caso haja disponibilidade, a pesquisa de estreptococo com teste de antígeno (teste rápido) é o próximo passo para auxiliar na decisão de prescrição de antibioticoterapia.
No Brasil, a disponibilidade desses testes é baixa e a incidência de febre reumática difere da população norte-americana, tornando a aplicabilidade dessa recomendação limitada. Em cenários onde não há testes disponíveis, uma conduta possível é indicar o tratamento em pacientes com escore de Centor modificado maior ou igual a 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949147/).
O antibiótico de escolha para o tratamento de faringite por GAS é a penicilina. A tabela 3 resume os principais esquemas antimicrobianos. O tratamento por 10 dias parece mais eficaz em erradicar o estreptococo da orofaringe e as complicações imunológicas estão possivelmente associadas à presença do agente. Dessa maneira, o tempo de tratamento recomendado é de 10 dias, apesar de os pacientes melhorarem nos primeiros dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23091044/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26785402/).
No caso da paciente, é possível não iniciar antibioticoterapia nesse primeiro momento. Analgésicos simples (como dipirona), anti-inflamatórios e anestésicos tópicos são recomendados para controle sintomático em todos os casos de faringite. A tabela 4 traz exemplos de sintomáticos que podem ser utilizados.
O uso rotineiro de corticoides para faringite não é recomendado. A diretriz europeia recomenda considerar dose única para casos muito sintomáticos (escore de Centor 3 ou 4), em adição aos demais sintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22432746/). Um guia prático publicado no British Journal of Medicine sugere uma a duas doses de dexametasona 10 mg como alívio sintomático em decisão compartilhada com o paciente, ciente de que o benefício adicional é limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28931507/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32356360/). Uma opção é reservar para pacientes muito sintomáticos e com dificuldade de deglutição.
Dois diagnósticos diferenciais a serem considerados no adulto sexualmente ativo com dor de garganta/faringite são as infecções sexualmente transmissíveis (IST) e a mononucleose infecciosa. A infecção aguda pelo HIV pode se manifestar com um quadro de vias aéreas superiores, úlceras orais e linfonodomegalia generalizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35119011/). Outras ISTs, como sífilis secundária e gonorreia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17561078/), também podem se manifestar com dor de garganta. A síndrome de mononucleose infecciosa é um importante diagnóstico diferencial especialmente no adolescente e no adulto jovem. A presença de hepatoesplenomegalia, linfocitose atípica, linfonodomegalia cervical posterior, axilar e inguinal e dor abdominal sugerem essa possibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27115266/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34772769/).
No caso da paciente, é necessário pesquisar fatores de risco para IST e avaliar a presença de hepatoesplenomegalia. Na ausência de fatores que indiquem HIV ou mononucleose, a paciente pode seguir tratamento para faringite aguda com sintomáticos em regime ambulatorial.
A paciente utiliza dispositivo intrauterino de cobre como método contraceptivo e informa abstinência sexual nos últimos 6 meses. Foi realizado teste rápido para estreptococo, com resultado negativo. Pelo bom estado geral e escore de Centor modificado de 2, foi optado por alta com prescrição de sintomáticos e orientações.
Após três dias de uso de sintomáticos e repouso, a paciente retorna ao pronto atendimento relatando piora da dor de garganta, agora com disfagia, dispneia e torcicolo. Ela também se queixa de três episódios de vômitos, sem sangue ou produtos patológicos. Nessa avaliação, a paciente está com temperatura de 39,8 °C, frequência cardíaca 126 bpm, pressão arterial 108/52 mmHg, frequência respiratória 26 irpm, SpO₂ 91% em ar ambiente e estado geral ruim.
Nota-se linfadenomegalia cervical anterior dolorosa bilateral, com discreto abaulamento e dor no lado esquerdo do pescoço, pior à rotação do pescoço para a direita. Ao exame da orofaringe, o aumento tonsilar se tornou mais evidente, com importante hiperemia e placa exsudativa. Não há disfonia, estridor ou sinais de obstrução de via aérea superior. O exame pulmonar revela crepitações em ambas as bases pulmonares e discreto abafamento de murmúrio vesicular na base do hemitórax esquerdo. Não há alterações no exame cardíaco e também não é notado nenhum exantema cutâneo.
A faringite aguda costuma ter curso autolimitado, com duração de 3 a 5 dias, independente da etiologia ser viral ou bacteriana. Persistência dos sintomas, piora clínica ou edema cervical unilateral devem levantar o alerta para outros diagnósticos ou complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949147/):
- Mononucleose infecciosa: causada mais comumente pelo vírus de Epstein-Barr, mas também por citomegalovírus, herpes vírus humano tipo 6, Toxoplasma gondii e HIV.
- Infecção sexualmente transmissível: como infecção aguda pelo HIV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35119011/), sífilis secundária e gonorreia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17561078/)
- Outras bactérias: Arcanobacterium haemolyticum (considerar na presença de exantema em região extensora de braços), Fusobacterium necrophorum (implicado na síndrome de Lemierre), Corynebacterium diphtheriae (difteria) e estreptococos não grupo A (como estreptococos do grupo C e grupo G).
- Complicações invasivas: abscesso peritonsilar e retrofaríngeo, tromboflebite séptica da veia jugular interna (síndrome de Lemierre) e angina de Ludwig.
- Malignidade: leucemia aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9456644/), neoplasias de oro-faringe e linfoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28939067/);
- Autoimune: doença de Still do adulto, síndrome de febre periódica com estomatite aftosa, faringite e adenite (síndrome PFAPA) e doença de Kawasaki;
- Epiglotite.
Nesse momento, a paciente apresenta sinais de deterioração clínica, disfunção orgânica (hipoxemia) e um foco infeccioso. Esses componentes caracterizam uma suspeita de sepse e o caso deve ser conduzido como tal. Das causas da lista acima, aquela que mais comumente pode ocasionar um quadro grave são as complicações invasivas.
O abscesso peritonsilar é a complicação supurativa mais comum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36971650/). Na suspeita do quadro, deve-se solicitar exame de imagem com urgência, além de ponderar coleta de hemoculturas. Infecções necrosantes cervicais, como a angina de Ludwig, podem apresentar-se sem linfonodomegalia, sendo necessário suspeitar em casos de eritema difuso ou rigidez à palpação cervical (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33383265/).
A tomografia computadorizada (TC) com contraste da região cervical é o exame de escolha nesse cenário. A adição da fase venosa pode ser útil na suspeita do diagnóstico de tromboflebite séptica. Os achados mais comuns na TC são a perda de diferenciação anatômica das estruturas cervicais, edema, hipercaptação tecidual e o abscesso formado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22099488/).
Algumas referências sugerem ampliar a cobertura para anaeróbios empiricamente em casos de pacientes graves ou suspeita de infecção profunda cervical/supurativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37294354/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949147/). Opções possíveis para essa conduta são:
- Metronidazol em associação com beta-lactâmico;
- Beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamase, como ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam;
- Clindamicina em monoterapia.
Nesse momento, a paciente retornou com diversos sinais de alarme, tanto para toxicidade sistêmica como complicação supurativa. A explicação mais provável é infecciosa e o caso deve ser conduzido como sepse, com coleta de culturas e início de antibioticoterapia com cobertura anaeróbia.
Os sintomas respiratórios geram preocupação embolização por tromboflebite séptica ou mediastinite por infecção de planos profundos. Uma tomografia cervical contrastada com fase venosa auxiliará na investigação de ambas as complicações.
Pelas alterações de sinais vitais, é aberto o protocolo de atendimento à suspeita de sepse. Foram coletados dois pares de hemoculturas de sítios periféricos para aeróbios e um par para anaeróbios, exames para cálculo do escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), sorologias para ISTs e iniciado empiricamente piperacilina/tazobactam.
Durante as próximas 2 horas, a paciente apresentou piora da hipotensão, com necessidade de droga vasoativa. Foi associada vancomicina ao tratamento antimicrobiano empírico.
Os resultados dos exames coletados no pronto-atendimento revelaram leucócitos 13.800 mm³, com 95,7% de neutrófilos e ausência de linfócitos atípicos, hemoglobina 11,8 g/dL, plaquetas 27.000 mm³, potássio 3,8 mEq/L, bicarbonato 24 mmol/L, ureia 24 mg/dL, creatinina de 1,2 mg/dL, lactato arterial 44 mg/dL, índice internacional normalizado (INR) de 1,2 e fibrinogênio de 573 mg/dL. Um esfregaço de sangue periférico não mostrou blastos ou esquizócitos. As sorologias para HIV e sífilis vieram negativas.
A TC do pescoço com contraste mostrou edema peritonsilar à esquerda e um trombo oclusivo na veia jugular interna esquerda. A angiotomografia computadorizada de vasos torácicos revelou múltiplas lesões consolidativas subpleurais (uma com cavitação central) em ambos os pulmões, achados consistentes com êmbolos sépticos, além de derrame pleural pequeno à esquerda (figura 1).
A angiotomografia cervical revela o diagnóstico: tromboflebite séptica de veia jugular interna, também chamada de síndrome de Lemierre. Espera-se melhora dos quadros bacterianos a partir do terceiro dia de doença. Os pacientes com síndrome de Lemierre apresentam piora progressiva do quadro de faringite, geralmente entre o quarto e sétimo dia de doença. Os sintomas podem incluir dor de garganta intensa e progressiva, disfagia, voz abafada, febre alta e calafrios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25686164/).
O Fusobacterium necrophorum é o patógeno isolado mais comum nos casos de síndrome de Lemierre, representando até 50% dos casos. Streptococcus e Staphylococcus aureus (incluindo resistente à oxacilina, o MRSA) também podem causar o quadro, porém em um percentual menor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27695351/).
Algumas coortes europeias relatam uma prevalência do F. necrophorum em cerca de 10% dos casos de faringite em indivíduos entre 15–30 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18330604/). Esse também foi o principal agente de abscessos peritonsilares nessa faixa etária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19842975/), com maior morbidade em comparação à infecção pelo GAS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19949147/).
Ao exame físico, além do edema e hiperemia unilateral do pescoço, a presença do cordão venoso palpável pode sugerir a trombose da veia jugular interna, porém este é um achado pouco sensível e específico. Exames de imagem com contraste venoso (tomografia ou ressonância) são a escolha para o diagnóstico, dada a sensibilidade incerta da ultrassonografia com doppler nesse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27695351/).
Infecções da faringe e tonsilas são os sítios mais comuns para a síndrome de Lemierre, porém outros focos são possíveis, como pneumonia, mastoidite, sinusite, infecções odontogênicas e oftálmicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445216/). As principais complicações são infecções metastáticas/embólicas (especialmente para pulmão, articulações, músculo e sistema nervoso central) e sepse.
No segundo dia de internação na UTI, as culturas anaeróbias apresentaram crescimento de bacilos gram-negativos, sendo descontinuado o tratamento com vancomicina. A droga vasoativa foi desmamada no mesmo dia. No quarto dia de internação, houve diferenciação de Fusobacterium necrophorum na cultura. O antibiograma evidenciou suscetibilidade à piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, amoxacilina-clavulanato, metronidazol, clindamicina e imipenem.
A terapia foi descalonada para amoxacilina-clavulanato no sexto dia de internação. Um curso de 6 semanas de terapia oral foi prescrito. A paciente teve alta hospitalar no décimo dia de internação.
As diretrizes atuais de faringite focam no diagnóstico e tratamento da infecção pelo GAS. O reconhecimento do F. necrophorum como potencial patógeno em casos complicados é importante para o tratamento antimicrobiano adequado. Na suspeita de síndrome de Lemierre, a antibioticoterapia empírica recomendada é a escolha de um esquema de amplo espectro com cobertura anaeróbia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17934077/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30773133/).
O uso de antibioticoterapia, aliado ao tratamento de suporte e controle adequado do foco reduz de maneira significativa a mortalidade da doença, com taxas em torno de 2% em revisões recentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27695351/). A anticoagulação para a trombose séptica não é recomendada rotineiramente e o benefício é incerto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445216/). Uma revisão sugere que essa terapia pode ser considerada em pacientes com ausência de resposta após 48 horas de antibioticoterapia, tromboses intracranianas ou trombofilia conhecida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17934077/).
Pelo antibiograma das culturas, é possível considerar o descalonamento da antibioticoterapia para um esquema mais restrito e com possibilidade de terapia oral, como metronidazol ou amoxicilina-clavulanato. Nesse cenário de boa resposta clínica, ausência de trombofilia ou outro sítio de trombose evidenciado, a anticoagulação não parece agregar benefício adicional, além da contraindicação absoluta pela plaquetopenia. O rápido reconhecimento da evolução atípica e dos sinais de gravidade permitiram o diagnóstico assertivo e condução adequada do caso, o que certamente impactou positivamente no desfecho do caso.
Alguns pontos de aprendizagem sobre o caso que você não pode esquecer:
- No atendimento inicial à dor de garganta, três pontos devem ser avaliados: Afastar condições ameaçadoras,
diferenciação clínica entre quadro viral e bacteriano e considerar diagnósticos diferenciais não infecciosos. - Teste rápido de Streptococcus do grupo A (GAS) devem guiar antibiótico; onde não há teste, adultos com Centor ≥ 3 podem receber tratamento empírico.
- Penicilina por 10 dias é padrão para GAS; tratamento sintomático podem envolver analgésico/AINE e corticoide dose única só se Centor 3–4 com dor intensa.
- Pacientes com sepse no contexto de dor de gargante devem ser avaliados para abscesso peritonsilar, retrofaríngeo ou síndrome de Lemierre. A TC com contrastte auxilia nesses diagnósticos.
- Síndrome de Lemierre (tromboflebite séptica da jugular) tem como principal agente o Fusobacterium necrophorum. O tratamento envolve cobertura anaeróbia por 4–6 semanas; anticoagulação não é consensual, e pode ser considerada em pacientes com ausência de resposta após 48 horas de antibioticoterapia, tromboses intracranianas ou trombofilia conhecida
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