Doença Renal Crônica: KDIGO 2024

A taxa de filtração glomerular (TFG) é o principal marcador da função renal. Embora avalie predominantemente a função excretora, a TFG tem boa correlação com lesões estruturais renais, com perda de outras funções nefrológicas e com desfechos como mortalidade e eventos cardiovasculares. O KDIGO 2024 recomenda o cálculo da TFG estimada (TFGe) com fórmulas baseadas na creatinina, como a CKD-EPI 2021. Se a cistatina C estiver disponível, há preferência pelo uso de fórmulas que combinam creatinina e cistatina C, comumente descritas na literatura como TFGecr-cys. 

A TFGe baseada na creatinina está sujeita a erros. Diversos fatores podem interferir nos níveis séricos de creatinina independentemente da função renal, como:

• Extremos de massa muscular.
• Amputações acima do joelho.
• Dietas específicas (com redução ou excesso de proteína animal ou suplementação de creatina).
• Medicamentos que interfiram na secreção tubular de creatinina (como dolutegravir e sulfametoxazol-trimetoprim).

Na presença desses fatores ou quando se exige maior precisão na avaliação da TFGe, o KDIGO reforça a utilização da cistatina C para avaliação da TFGecr-cys. A utilização isolada de fórmulas com cistatina C (TFGecys) pode ser apropriada em populações saudáveis, particularmente quando há evidência clara de grande interferência na creatinina.

Albuminúria é a excreção anormal de albumina na urina. Outras proteínas podem estar presentes na urina, mas o KDIGO recomenda a avaliação preferencial da albumina. A albumina é o principal componente da proteinúria na maioria das nefropatias e existe forte associação com desfechos renais e cardiovasculares. 

Para avaliação da albuminúria, o KDIGO sugere a preferência pela relação de albumina e creatinina urinárias (A/C) em amostra isolada na primeira urina da manhã. Valores acima de 30 mg/g são considerados alterados.

A quantificação de proteína na coleta de urina de 24 horas ainda é considerada o padrão de referência. Contudo, a razão A/C tem vantagens práticas, como maior conveniência, menor risco de erro na coleta e boa correlação com desfechos clínicos. Caso a albuminúria não esteja disponível, o KDIGO sugere a realização da relação de proteína e creatinina urinárias (P/C) em amostra isolada. A tabela 2 traz estimativas de conversão de valores de P/C para A/C.

Quando o exame realizado para detecção de proteinúria é qualitativo (como exame de urina baseado em fita reagente ou métodos utilizando ácido sulfossalicílico), recomenda-se a confirmação com exames quantitativos (A/C ou P/C).

Após a definição da TFGe e da albuminúria, o KDIGO recomenda a classificação da DRC com base nesses dois parâmetros. A figura 1 mostra os estágios da DRC e o risco de progressão geral da doença em uma escala de cor.

A diretriz propõe um número mínimo de avaliações anuais conforme a categoria de risco (ver número em cada cédula da figura 1). Avaliações mais frequentes são recomendadas nas seguintes situações:

• Queda na TFGe superior a 20% sem causa aparente.
• Redução da TFGe maior que 30% após introdução de fármacos que afetam a hemodinâmica glomerular, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA).
• Elevação ≥ 2 vezes na relação A/C, independentemente do estágio prévio.

Além da classificação baseada em TFGe e albuminúria, a diretriz recomenda a utilização de calculadoras para a estimativa de risco de progressão para falência renal em pacientes nos estágios G3 a G5, como a Kidney Failure Risk Equation (nível de evidência 1A). Os valores obtidos podem ser utilizados para indicar avaliação com nefrologista, início de acompanhamento multidisciplinar e até preparo para terapia de suporte renal (ver mais em 'Encaminhamento para nefrologia e início de diálise').

Essas fórmulas não incorporam etiologias específicas no cálculo do risco. Quando disponíveis, recomenda-se o uso de calculadoras adaptadas a doenças específicas, como a nefropatia por IgA ou a doença renal policística autossômica dominante.

Dados do censo brasileiro de nefrologia de 2024 (ainda não publicados) indicam que as principais etiologias de DRC dialítica são hipertensão arterial (HAS) e diabetes mellitus (DM), com 29% dos pacientes em cada uma. Esta é a primeira vez na história do censo brasileiro em que HAS não figura como etiologia isoladamente mais prevalente, alinhando-se a tendências internacionais. Etiologias indeterminadas ocupam o terceiro lugar, com 19% dos casos.

A definição da etiologia da DRC deve considerar a probabilidade pré-teste com base na combinação de fatores clínicos/epidemiológicos e exames complementares. A escolha dos exames diagnósticos deve ser guiada pela hipótese clínica.

Avaliações complementares comumente realizadas, além da creatinina e análise da urina, são:

• Pesquisa de DM e HAS e, quando presentes, investigar lesão de órgão-alvo. A presença de lesões de órgão alvo reforça o papel causal dessas etiologias. 
• Avaliação da estrutura renal com ultrassonografia ou tomografia. Alguns achados de imagem, por definição, já caracterizam o diagnóstico de DRC, como múltiplos cistos bilaterais na doença renal policística do adulto (DRPAD), rim em ferradura ou nefrolitíase múltipla bilateral. Adicionalmente, os exames de imagem podem revelar achados que indicam cronicidade (ver mais em 'Como diferenciar injúria renal aguda da DRC?'). 
• Investigação de glomerulopatias com pesquisas de doenças autoimunes ou infecciosas. Especialmente relevante para pacientes com alterações urinárias, como hematúria dismórfica ou proteinúria.
• Investigação de gamopatias monoclonais, como mieloma múltiplo. Pertinente na presença de anemia, hipercalcemia, lesões líticas ou DRC indeterminada em pacientes com idade maior que 40 a 50 anos. Veja mais em "Gamopatias Monoclonais e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)".

Quando investigar outras etiologias em pacientes com DM?

Pacientes com DM podem apresentar outras etiologias de DRC potencialmente tratáveis que contribuem para a progressão do quadro. Em uma análise retrospectiva da Cleveland Clinic com 1.242 pacientes com DM submetidos à biópsia renal, 62% apresentaram diagnósticos histológicos distintos da nefropatia diabética clássica isolada. Destes, aproximadamente 20% receberam diagnósticos com impacto terapêutico significativo, incluindo indicações para início de imunossupressão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39310117/). Esse dado possui um viés de inclusão, pois só foram analisados pacientes em que a biópsia renal foi indicada, não sendo derivado de um estudo com realização protocolar de biópsia renal em pacientes com DM. Apesar da limitação, os achados reforçam que, diante de quadros atípicos, outras etiologias devem ser investigadas em pacientes com DM.

Os principais dados que sugerem outras etiologias para a DRC em pacientes com DM são: 

• Hematúria dismórfica/cilindros hemáticos.
• Ausência de retinopatia diabética.
• DM de duração < 5 a 10 anos.
• Aumento acelerado da albuminúria, particularmente diante de bom controle glicêmico.
• Surgimento de proteinúria não albumina. A suspeita surge com frequência quando a fita reagente para proteínas do exame de urina está normal (detecta somente albumina) e a proteinúria/creatinúria está alterada. A proteinúria de 24 horas e a imunoeletroforese de proteínas urinárias também detectam esse achado.
• Declínio da TFGe > 5-10 mL/min/ano.
• Achados clínicos que sugiram outras condições, como lúpus eritematoso sistêmico ou gamopatias monoclonais.

Quando considerar que HAS é a etiologia da DRC?

O diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva deve ser considerado de exclusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897275/). Para que a HAS seja atribuída como etiologia da DRC, algumas características clínicas são consideradas essenciais:

• História de HAS de longa data, geralmente de difícil controle e início anterior ao diagnóstico de DRC.
• Presença de lesão de órgão-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda.
• Exames de urina sem hematúria ou proteinúria significativas.
• Progressão lenta da disfunção renal, podendo ser acompanhada de proteinúria em valores de até 3 g/24 horas. Proteinúria em valores maiores deve levantar a suspeita de outras causas.
• Rins de tamanho reduzido em exames de imagem. 

Essas características reforçam a suspeita de HAS como causadora, mas não são específicas. Diversas etiologias podem apresentar achados semelhantes. Por exemplo, a lesão de órgão-alvo pode ser secundária à própria DRC, que pode propiciar hipertensão. Exames de urina discretamente alterados podem ocorrer em doenças hereditárias, como a síndrome de Alport. Mesmo que seja realizada uma biópsia renal, os achados atribuídos à nefrosclerose hipertensiva não são específicos. Dessa maneira, a HAS só deve ser considerada a provável etiologia da DRC após uma avaliação sistematizada e extensa de outras possíveis causas.

Quando indicar biópsia renal?

O KDIGO 2024 afirma que a biópsia renal pode ser indicada quando o seu resultado contribuir na identificação da causa da DRC, auxiliar no prognóstico ou orientar estratégias terapêuticas. A indicação da diretriz é ampla, mas a mensagem central é que a biópsia deve ser considerada sempre que oferecer informações relevantes para o manejo clínico do paciente. A tabela 3 traz indicações mais objetivas de biópsia renal, adaptadas do American Journal of Kidney Disease (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30661724/).

Quando realizar testes genéticos?

Apesar da baixa disponibilidade, os testes genéticos muitas vezes são a única forma de estabelecer um diagnóstico etiológico da DRC. Estudos demonstram que variantes genéticas patogênicas são identificadas em até 10% de todos os casos de DRC, independentemente da suspeita clínica inicial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36161467/), e em até 20% dos casos de DRC de etiologia indeterminada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32739203/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586318/). A tabela 4 descreve cenários clínicos nos quais a investigação genética deve ser considerada na abordagem diagnóstica da DRC.

Em pacientes com disfunção renal detectada na avaliação inicial, o KDIGO recomenda considerar o início de medidas voltadas ao manejo da DRC sempre que esse for o diagnóstico mais provável. Contudo, a elevação da creatinina ou a alteração no exame de urina, de forma isolada, não permitem diferenciar quadros de injúria renal aguda (IRA) ou de DRC. A estratégia mais precisa para essa distinção é a análise de exames laboratoriais prévios. Quando a piora de função renal é nova (ocorreu nos últimos 3 meses), o quadro é de IRA.

Em muitos casos, dados anteriores não estão disponíveis. Nessas situações, a avaliação deve se basear em: 

• História clínica.
• Exames de imagem.
• Exames laboratoriais.

História clínica

Pacientes que buscam o serviço de saúde com quadros agudos, como infecções, edema significativo de início recente ou alterações urinárias, devem receber o diagnóstico presuntivo de IRA. Esse diagnóstico demanda intervenções específicas e, muitas vezes, imediatas. Novos exames de função renal e busca de etiologia da IRA devem ser feitos em curto período.

Por outro lado, a ausência de sintomas agudos e a presença de fatores de risco estabelecidos, como DM, favorecem a hipótese de DRC como diagnóstico subjacente.

Exames de imagem

A DRC cursa frequentemente com alterações morfológicas renais e a ultrassonografia é um exame amplamente utilizado nessa avaliação. Três achados ultrassonográficos são considerados sugestivos de DRC ao invés de IRA:

• Redução do tamanho renal para valores < 10 cm.
• Aumento da ecogenicidade cortical.
• Diminuição da espessura cortical.

Os achados devem ser interpretados com cautela. Diversas etiologias de DRC, como DM, podem cursar com rins de tamanho normal ou aumentado. Além disso, variações individuais, como sexo e estatura, podem estar associadas a rins de dimensões menores, mesmo na ausência de DRC. 

O parênquima renal normalmente apresenta ecogenicidade inferior à do fígado (figura 2). Essa comparação pode ser imprecisa em pacientes com alterações hepáticas, como esteatose. Doenças renais agudas de natureza inflamatória também podem aumentar a ecogenicidade cortical, reduzindo a especificidade desse parâmetro. 

Dentre os achados morfológicos, a espessura cortical inferior a 7–9 mm, especialmente quando medida na região média do rim, é considerada o sinal ultrassonográfico mais específico e confiável de DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108672/).

Exames laboratoriais

A avaliação de marcadores de disfunção renal além da TFGe pode auxiliar na determinação de cronicidade. Hemoglobina e fósforo tem baixa especificidade e sensibilidade para esse fim, mas o PTH elevado oferece maior valor diagnóstico. Uma revisão sistemática que incluiu cinco estudos na análise final identificou que valores de PTH superiores a 170 ng/mL podem auxiliar a discriminar DRC de IRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30993021/). A acurácia deste marcador pode ser limitada em contextos específicos, como nos estágios iniciais da DRC ou na presença de comorbidades associadas, como o hiperparatireoidismo primário.

A progressão da DRC está relacionada à etiologia e à extensão do dano renal já estabelecido. A definição da causa da DRC é necessária para o manejo específico da etiologia. Além do controle da etiologia, intervenções clínicas gerais ajudam a preservar a função renal e prevenir complicações na DRC:

Dieta

As recomendações dietéticas para pacientes com DRC incluem três princípios: 

• Limitar a ingestão de sódio. Máximo de 2 g por dia, visando otimizar o controle pressórico e reduzir o risco de eventos cardiovasculares. 
• Alimentação predominantemente baseada em vegetais. Ênfase na redução do consumo de alimentos ultraprocessados, frequentemente ricos em aditivos contendo potássio e fósforo inorgânico, de maior biodisponibilidade.
• Restrição proteica para ingestão < 0,8 g/kg/dia. Recomendada em DRC G3-G5, com o intuito de atenuar a progressão da doença e a carga nitrogenada.

Um estudo observacional em pacientes portadores de DRC sugeriu uma associação entre dietas com menor ingestão proteica e aumento da mortalidade, especialmente em populações com maior fragilidade clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39110456/). Nesse cenário, e também seguindo recomendações do KDIGO, em pacientes idosos, frágeis ou com sarcopenia, a meta de ingestão proteica deve ser individualizada.

Manejo da albuminúria e medicamentos para reduzir a progressão

A redução da albuminúria é um dos principais alvos terapêuticos no manejo da DRC. Diversos estudos encontram associação entre redução da albuminúria e a redução da progressão da DRC. Classicamente, as medidas para controle de albuminúria são diferenciadas para os pacientes com qualquer etiologia de DRC e aqueles com DRC relacionada ao diabetes (grupo mais representado e estudado). Nos últimos anos, alguns medicamentos se somaram ao bloqueio do sistema renina-angiotensina no manejo da DRC (tabela 5):

• Bloqueio do sistema renina-angiotensina. Todos os pacientes com albuminúria ≥ 30 mg/g (estágio A2 ou superior) têm indicação de iECA ou BRA para lentificar a progressão da DRC, reduzir mortalidade e desfechos cardiovasculares. A evidência é mais forte para pacientes com albuminúria A3 ou DRC relacionada ao DM. O KDIGO orienta evitar a combinação de iECA e BRA.
• Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Indicados com grau de recomendação 1A para pacientes com DRC e um dos seguintes: albuminúria > 200 mg/g, DM tipo 2 ou insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36351458/). No paciente com albuminúria, o benefício do iSGLT2 existe mesmo na ausência de DM. Os principais ensaios clínicos de iSGLT2 foram conduzidos em pacientes já recebendo iECA ou BRA em doses máximas toleradas. A diretriz sugere também a introdução desses medicamentos em DRC com TFGe entre 20 e 45 mL/min/1,73 m2 e albuminúria < 200 mg/g (2B). As recomendações se baseiam principalmente nos estudos DAPA-CKD e EMPA-KIDNEY (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36331190/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32970396/). Os iSGLT2 também reduzem a proteinúria em glomerulopatias, como nefropatia por IgA, nefropatia membranosa e nefrite lúpica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37550217/). Veja mais em "Gliflozinas (inibidores da SGLT2)".
• Antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (finerenona). Recomendado em pacientes com TFGe > 25 mL/min/1,73 m2, DM tipo 2, potássio sérico normal e albuminúria > 30 mg/g a despeito de dose máxima tolerada de iECA ou BRA. Veja mais em "Finerenona na Nefropatia Diabética".
• Agonistas do GLP-1. Pelo KDIGO, recomendado em pacientes com DRC e DM tipo 2 que não atingiram a meta glicêmica com metformina e iSGLT2. Essa recomendação foi feita antes da publicação do estudo FLOW, que encontrou benefício da semaglutida em desfechos renais em pacientes com DM tipo 2, e de outro trabalho sinalizando benefício renal com essa classe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38785209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38796653/). É possível que a recomendação seja atualizada em algum momento. Veja mais em "Análogos de GLP-1 para Doença Renal Crônica".

Em junho de 2025, foi publicado no The New England Journal of Medicine o estudo CONFIDENCE, que avaliou o uso conjunto de iSGLT2 e finerenona em pacientes portadores de DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40470996/). O ensaio clínico incluiu 800 pacientes acompanhados por 6 meses. O resultado sugeriu que a combinação de iSGLT2 e finerenona reduziu a albuminúria significativamente mais do que o uso de iSGLT2 ou finerenona de forma isolada. Além disso, foi mostrado que o início concomitante das duas medicações parece ser seguro.

Embora ainda sejam necessários estudos adicionais para avaliar o impacto clínico de diferentes combinações farmacológicas, os quatro pilares do manejo farmacológico da DRC em pacientes com DM estão cada vez mais consolidados.
 
Manejo do diabetes mellitus

Como alvo terapêutico, o KDIGO 2022 de DM sugere alvo de HbA1c em torno de 7%, flexibilizando a intensidade do controle conforme as comorbidades do paciente. O tópico "Atualização KDIGO 2022 de Manejo de Diabetes na Doença Renal Crônica" traz os principais pontos do controle glicêmico nessa população.

Manejo da hipertensão arterial

O KDIGO 2024 recomenda um objetivo de pressão arterial sistólica < 120 mmHg em portadores de DRC, se tolerado. Em pacientes com albuminúria (≥ 30 mg/g), recomenda-se preferência pelos iECA ou BRA como agentes iniciais. Os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (como o anlodipino) e os diuréticos tiazídicos também são medicamentos de primeira linha. 

O manejo da hipertensão arterial em pacientes com DRC foi discutido com detalhes no tópico "Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica".

Anemia

Em 2024, foi divulgado o rascunho para consulta pública da atualização da diretriz do KDIGO sobre anemia associada à DRC, com previsão de publicação da versão final em 2025 (https://kdigo.org/kdigo-2025-anemia-in-ckd-guideline-available-for-public-review/). Entre as principais mudanças propostas, destaca-se a ênfase em atingir níveis mais elevados de reservas de ferro antes da introdução de agentes estimuladores da eritropoiese (AEE). O fluxograma 1 adapta as recomendações do novo KDIGO para reposição de ferro na DRC.

O documento também reforça não haver uma recomendação formal baseada em níveis absolutos de hemoglobina para o início dos AEE nos pacientes em tratamento conservador. A decisão deve considerar a presença de sintomas atribuíveis à anemia, o risco de eventos adversos relacionados ao uso dos AEE e a necessidade de transfusões. Caso seja optado pelo início de uso de AEE, o alvo de hemoglobina deve ser até 11,5 g/dL, com a menor dose possível.

No tópico de "Eritropoetina", revisamos os principais conceitos vigentes para o manejo de anemia nos pacientes portadores de DRC.

Distúrbio mineral e ósseo

O distúrbio mineral e ósseo associado à doença renal crônica (DMO-DRC) ocorre em todos os estágios da DRC e contribui como fator de risco adicional para desfechos negativos ósseos (aumento do risco de fraturas) e cardiovasculares. Em março de 2025, foi publicado na Kidney International o artigo da conferência de controvérsias do KDIGO sobre DMO-DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39864017/), abordando possíveis pontos de atualização para a diretriz publicada em 2017 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30675420/). Apesar de as principais recomendações sobre avaliação e manejo do DMO-DRC ainda estarem válidas com as evidências atuais, há uma tentativa de reforçar a importância do DMO-DRC em desfechos cardiovasculares.

De forma geral, a avaliação laboratorial do DMO-DRC é feita via dosagem de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, 25-OH-vitamina D e PTH. Exames de imagem e histopatologia de biópsia óssea possuem relevância em casos específicos.

O foco do manejo do DMO-DRC é o controle da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo secundário. No tratamento conservador, o controle é realizado com redução da ingestão de fósforo e terapia farmacológica (combinação de quelantes de fósforo, análogos de vitamina D, calcimiméticos e cálcio). O fluxograma 2 resume as recomendações. O objetivo do tratamento é manter níveis normais de cálcio, fósforo e vitamina D. Apesar do papel central do PTH, não existem alvos terapêuticos estabelecidos nos pacientes fora do contexto dialítico. 

Acidose metabólica

No KDIGO de 2024, há uma sugestão de considerar medidas farmacológicas e não farmacológicas para prevenir complicações clínicas associadas à acidose metabólica na DRC. A mudança de recomendação em relação ao KDIGO de 2012 se dá por novos estudos não evidenciarem redução da progressão da DRC com a correção da acidose, como discutido em "Bicarbonato na Doença Renal Crônica".

Contudo, a acidose pode se relacionar a outras implicações clínicas que não estão diretamente relacionadas à progressão da DRC, como hipercalemia. O KDIGO pontua que a reposição de bicarbonato atua como medida no controle do potássio.

Hipercalemia

Hipercalemia é comum na DRC, com prevalência crescente conforme a redução da TFGe. Maiores valores de potássio estão associados a pior prognóstico renal e maior mortalidade. Como agravante, diversas terapias com potencial de nefroproteção aumentam o risco de hipercalemia, como os iECA/BRA e antagonistas mineralocorticoides. O KDIGO sugere 3 linhas de medidas para manejo da hipercalemia nos portadores de DRC (tabela 6).

Em relação ao uso de agentes de troca, foi anunciado em 12 de maio de 2025 a incorporação do ciclossilicato de zircônio sódico (lokelma ®) no SUS, para auxílio do manejo da hipercalemia em pacientes portadores de DRC G4 e G5. O protocolo ainda será divulgado oficialmente.

Quando encaminhar para um nefrologista?

O encaminhamento para acompanhamento especializado pode ser feito em diferentes etapas do cuidado. Em estágios iniciais da DRC, pacientes devem ser encaminhados quando a etiologia da DRC não for clara ou quando existirem alterações urinárias sugestivas de glomerulopatia.

No contexto geral de DRC, o KDIGO sugere encaminhamento quando o risco de evoluir para necessidade de terapia de suporte renal for > 3-5% em 5 anos em fórmulas validadas, como o Kidney Failure Risk Equation, ou quando a TFGe for < 30 mL/min/1,73 m2. O fluxograma 3 traz diversos cenários com sugestão de encaminhamento. 

Quando preparar para início de diálise?

A decisão sobre início de diálise durante o seguimento de pacientes com DRC G5 é distinta do início de diálise em situações de urgência, discutidas em "Urgências Dialíticas". De forma preventiva, recomenda-se iniciar o preparo para terapia renal substitutiva em pacientes com risco de progressão estimado > 40% em 2 anos ou naqueles com TFGe entre 15 e 20 mL/min/1,73 m². O preparo pode incluir a avaliação para criação de fístula arteriovenosa, implante de cateter para diálise peritoneal ou início do processo para transplante renal.

A decisão clínica para início de terapia renal substitutiva se baseia predominantemente em manifestações clínicas atribuídas à falência renal. Dentre elas, destacam-se:

• Sintomas neurológicos atribuíveis à uremia. 
• Distúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-base resistentes ao manejo clínico.
• Deterioração do estado nutricional, prurido intenso.
• Inabilidade de controle pressórico ou volêmico.

Esses sintomas costumam ocorrer quando a TFGe encontra-se entre 5 e 10 mL/min/1,73 m².