Investigação e Tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna

Criado em: 05 de Setembro de 2022 Autor: Raphael Coelho

A Associação Canadense de Urologia lançou em agosto de 2022 uma nova diretriz de hiperplasia prostática benigna (HPB) e sintomas associados, os chamados LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) [1]. Esse documento traz conceitos e recomendações semelhantes às diretrizes europeia, também de 2022, e dos Estados Unidos, de 2021 [2, 3]. Nesse tópico, iremos revisá-la!

Como investigar HPB?

A diretriz divide os dados em obrigatórios, recomendados, opcionais e não recomendados (veja a tabela 1).

{Tabela1}

Exames como urodinâmica, imagem do trato urinário, ultrassonografia prostática e biópsia de próstata não são recomendados inicialmente. Esses exames podem ser indicados se houver:

  • Incerteza diagnóstica
  • Hematúria
  • Anormalidade no toque retal
  • Má resposta terapêutica
  • Planejamento cirúrgico.

Como guiar as decisões de tratamento?

As decisões terapêuticas baseiam-se em três pontos: a gravidade dos sintomas, o grau de incômodo dos sintomas e as preferências do paciente. A meta terapêutica deve ser alinhada com o paciente e as decisões tomadas de maneira compartilhada. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos de progressão dos sintomas, retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia no futuro.

{Tabela2}

Para graduar os sintomas, utiliza-se o escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) disponível na tabela 2. Os cortes e a conduta sugerida são os seguintes:

  • IPSS < 7 (leve): mudanças de hábito e observação
  • IPSS 8 a 18 (moderado) e 19-35 (grave): considerar tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

Quais são as medidas não farmacológicas?

  • Restrição de líquidos antes de dormir
  • Evitar cafeína, álcool e comidas apimentadas
  • Evitar ou suspender diuréticos, descongestionantes, anti-histamínicos e antidepressivos
  • Organizar a micção (determinar intervalos quando o paciente deve urinar)
  • Perda de peso
  • Fisioterapia do assoalho pélvico em alguns casos selecionados
  • Tratamento de constipação

Quais são as medidas farmacológicas?

Bloqueadores Alfa (doxazosina, tansulosina, terazosina) - Primeira escolha para LUTS na HPB. Não há superioridade de uma droga específica dentro dessa classe em relação à efetividade clínica, perfil de segurança e tolerância. Não alteram a progressão natural da HPB, nem o risco de retenção urinária. A dose deve ser titulada com cuidado pelo risco de hipotensão. Tontura é o sintoma adverso mais comum (2-10%). Distúrbios ejaculatórios podem ocorrer com tansulosina.

Inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida) - Tratamento apropriado e efetivo para pacientes com HPB e LUTS com próstata aumentada (a partir de 30 mL) ou PSA > 1,5 ng/mL. Quanto maior a próstata, maior é o benefício. Além de melhorarem os sintomas, podem alterar a história natural da HPB, causando leve redução da próstata, diminuição do risco de retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia. Os principais efeitos adversos são a disfunção erétil, redução do libido, alterações de ejaculação e ginecomastia.

Antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina e solifenacina) e agonista beta-3 (mirabegrona) - A grande vantagem é a ação sobre os sintomas de armazenamento ( urgência, frequência, noctúria). Há preocupação com retenção urinária aguda, devendo-se ter cautela em pacientes com obstrução significativa da via de saída com resíduo pós miccional elevado. A segurança ainda não foi comprovada quando o resíduo é maior que 250 a 300 mL.

Inibidores da fosfodiesterase (tadalafila) - O uso diário de 5 mg é recomendado como monoterapia em LUTS por HPB, principalmente nos pacientes com disfunção erétil. Há melhora dos sintomas de armazenamento e esvaziamento e também da qualidade de vida.

Desmopressina - A recomendação dessa droga se restringe aos pacientes com poliúria noturna. Pode causar hiponatremia por ser um análogo do hormônio antidiurético.

Fitoterápicos - O tratamento fitoterápico não é indicado pela diretriz canadense, considerando a insegurança quanto à formulação, imprevisibilidade farmacocinética e ausência de regulação. A diretriz europeia, por outro lado, sugere o saw palmetto (Serenoa Repens) nos casos de disfunção sexual causada pelos medicamentos tradicionais.

Quais são as indicações de cirurgia?

  • Piora dos sintomas apesar do tratamento medicamentoso
  • Retenção urinária recorrente ou refratária
  • Infecções urinárias de repetição
  • Litíase vesical
  • Hematúria recorrente
  • Lesão renal secundária à HPB
  • Preferência do paciente
  • Divertículo de bexiga (não é indicação absoluta, a não ser que haja ITU de repetição ou disfunção vesical progressiva).
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