Nutrição Enteral no Paciente Crítico

A nutrição enteral é a forma mais comum de suporte nutricional nos pacientes críticos intubados. Este tópico aborda como fazer nutrição enteral em pacientes críticos.

Quando iniciar e contraindicações

A dieta enteral deve ser considerada em pacientes com impossibilidade de dieta via oral na UTI. A introdução de dieta enteral deve ser feita nas primeiras 24 a 48 horas de internação quando não houver contraindicação [1]. O início tardio (mais de 48 horas) pode estar associado a maior risco de morte, infecções e de aumento do tempo de internação [2].

As principais contraindicações à dieta enteral são:

Instabilidade hemodinâmica — pacientes em uso de noradrenalina em doses acima de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min têm risco aumentado de isquemia mesentérica, principalmente quando associado a sinais de má perfusão [3]. Pacientes com doses baixas de vasopressores sem má perfusão podem ser considerados para dieta enteral.
Obstrução intestinal.
Sangramento gastrointestinal alto não controlado.
Isquemia mesentérica.
Síndrome compartimental abdominal.

Quando a contraindicação é relacionada ao trânsito gastrointestinal, pode-se considerar o início da dieta parenteral. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica significativa, dieta parenteral precoce não apresenta benefício [4].

Cirurgias do trato gastrointestinal não são contraindicações para o início precoce de dieta enteral, contanto que não existam complicações no pós-operatório. O início de dieta oral ou enteral deve ser considerado nas primeiras 24 horas após a cirurgia. A introdução precoce está associada a menor risco de íleo paralítico, deiscência de anastomoses e mortalidade [5,6].

Posição prona ou bloqueio neuromuscular não são contraindicações à dieta enteral [7,8].

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Formulações e metas nutricionais

Formulações

As fórmulas de nutrição enteral podem ser categorizadas conforme densidade calórica, grau de hidrólise dos nutrientes e osmolaridade (tabela 1):

Densidade calórica — as dietas normocalóricas apresentam aproximadamente 1 kcal/mL e as hipercalóricas entre 1,2 a 2 kcal/mL. Dietas hipercalóricas podem auxiliar no controle de balanço hídrico de pacientes críticos, por precisarem de menor volume infundido. Contudo, não há evidência de melhores desfechos com seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30346225/).
Grau de hidrólise dos nutrientes — classificadas como polimérica, oligomérica e elementar. Dietas poliméricas são a escolha de rotina. Pode-se considerar o uso de dietas hidrolisadas em pacientes com diarreia persistente ou malabsorção, apesar de não haver benefício claro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27161892/).
Osmolaridade — isotônicas (< 350 mOsm/kg) e hipertônicas. Quanto maior a osmolaridade, maior o risco de diarreia.

[tabela id=1366 index=1]

A maioria das formulações já contém a dose diária padrão de micronutrientes (vitaminas e eletrólitos).

Metas nutricionais: calorias

O gasto energético é utilizado para guiar a prescrição de calorias e pode ser estimado com calorimetria indireta ou equações preditivas. As diretrizes da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37517372/) e da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34784064/) recomendam a calorimetria indireta. Como a calorimetria é pouco disponível, frequentemente utiliza-se equações preditivas para estimar a meta calórica e a proteica (tabela 2). Apesar disso, as equações preditivas apresentam baixa acurácia para estimar o gasto energético e frequentemente se associam à administração insuficiente ou excessiva de calorias (underfeeding e overfeeding, respectivamente).

[tabela id=1367 index=2]

De forma geral, a nutrição enteral deve ser iniciada abaixo da meta calórica, com progressão gradual nos dias seguintes. A ESPEN recomenda uma nutrição inicial hipocalórica (< 70% da meta calórica estimada) nos primeiros três dias, com aumento progressivo do 3º ao 7º dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37517372/). A ASPEN recomenda iniciar com 12 kcal/kg/dia e progredir conforme tolerância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34784064/).

O início de nutrição enteral com meta isocalórica (acima de 70% da meta calórica estimada) deve ser evitado na fase aguda da doença crítica (primeiras 48 a 72 horas). A nutrição com meta agressiva nesse período associa-se a maior risco infeccioso e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24722769/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25632058/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36958363/).

Portanto, a recomendação atual do planejamento de metas envolve (fluxograma 1):

Iniciar nutrição enteral nas primeiras 24 a 48 horas de UTI.
Progredir de forma gradual, iniciando com doses hipocalóricas nos primeiros 3 dias e evitando doses plenas nas primeiras 72 horas.
Alcançar entre 60% a 80% da meta calórica entre o 4º e o 7º dia.
Pacientes com desnutrição podem ter a escalada para o alvo calórico de forma mais rápida.

[tabela id=1368 index=3]

Metas nutricionais: proteínas

A meta proteica recomendada pela ESPEN é de 1,3 g/kg/dia (tabela 2). Três estudos randomizados não mostraram benefício de dieta hiperproteica (meta por volta de 2 g/kg/dia) em tempo de sobrevida, tempo de hospitalização ou funcionalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39153816/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36708732/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40495743/). O estudo EFFORT encontrou uma tendência de aumento de mortalidade na análise de subgrupo de pacientes com injúria renal sob dieta hiperproteica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36708732/).

Metas proteicas maiores (1,5 a 2,0 g/kg/dia) podem ser consideradas em pacientes obesos ou com queimaduras extensas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23976769/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33722450/).

Acompanhamento e complicações

As principais complicações relacionadas à dieta enteral são: intolerância, aspiração e diarreia.

Intolerância à dieta

O termo intolerância à dieta é aplicado quando ocorrem náuseas, vômitos, regurgitação de conteúdo gástrico em cavidade oral ou distensão e desconforto abdominal com a infusão de dieta enteral.

Diante dessas manifestações, deve-se confirmar a presença de ruídos hidroaéreos, verificar evacuações e passagem de flatos. Redução de ruídos, das evacuações e de flatos sugere íleo paralítico ou constipação, que respondem pela maioria dos casos de intolerância. Na presença de distensão, é prudente solicitar radiografia de abdome para avaliar abdome obstrutivo; se persistirem dúvidas, a tomografia com contraste ajuda a descartar obstrução mecânica, isquemia mesentérica ou pseudo-obstrução colônica.

Quando não se identifica uma causa específica para a intolerância, a diretriz da ESPEN recomenda iniciar procinéticos, como eritromicina ou metoclopramida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37517372/). Se, mesmo com essa intervenção, o volume residual gástrico ultrapassar 500 mL em seis horas, considera-se a colocação de sonda pós-pilórica. A dieta deve permanecer suspensa pelo menor tempo possível. Se houver melhora da intolerância após as medidas, os procinéticos devem ser reavaliados para suspensão após 48 horas.

A quantificação de rotina do volume residual gástrico já não é indicada. Reduzir a dieta com base nesse parâmetro sem um contexto clínico não se correlaciona de forma consistente com redução do risco de intolerância, aspiração ou pneumonia e pode levar à oferta calórica inadequada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23321763/).

Aspiração

A medida mais fácil que pode auxiliar a prevenir aspiração em pacientes intubados é a elevação da cabeceira da cama em 30 a 45 graus.

A sonda em posição gástrica (pré-pilórica) é a preferencial para o início da infusão de dieta. Apesar da posição pós-pilórica ter demonstrado associação com uma tendência de menor risco de pneumonia e broncoaspiração, não há evidência clara de melhora em desfechos como tempo de internação, intolerância e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16570149/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12793890/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22809907/). Além disso, a sonda pós-pilórica necessita de endoscopia para passagem, o que pode atrasar o início da dieta. A sonda pós-pilórica pode ser considerada em pacientes com alto risco de broncoaspiração ou com intolerância à dieta apesar de medidas procinéticas.

Diarreia

Pacientes hospitalizados que estão recebendo dieta enteral frequentemente apresentam diarreia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10470748/). A diarreia nesse grupo costuma ser multifatorial e a diarreia secundária à dieta enteral é um diagnóstico de exclusão.

Fatores que comumente contribuem para a diarreia nessa população são antibióticos (principalmente beta-lactâmicos), laxativos, procinéticos e preparações enterais contendo sorbitol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40459385/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23883438/). A infecção por Clostridioides difficile deve ser considerada se o paciente apresentar fatores de risco (veja tópico "Diagnóstico de Infecção pelo Clostridioides difficile").

Administrar a dieta enteral em infusão contínua é uma medida que pode auxiliar no controle de diarreia quando comparada com infusões em bolus. O uso rotineiro de dieta enteral contínua não parece acrescentar benefício em outras complicações associadas à dieta enteral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37671198/).

A diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) recomenda tentar outras medidas em casos refratários de diarreia, apesar do baixo nível de evidência, como terapia suplementar com fibra solúvel e fórmulas hidrolisadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11478826/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15556256/).