Hipodermóclise: Manual Brasileiro de 2025
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) atualizaram recentemente seu manual sobre o uso da via subcutânea na geriatria e em cuidados paliativos [1]. Este tópico resume as principais informações sobre o tema e a hipodermóclise.
Definição e indicações da hipodermóclise
Hipodermóclise é o procedimento que estabelece um acesso à via subcutânea para administração de medicamentos ou soluções. Esse acesso é habitualmente obtido com um cateter de acesso venoso periférico de pequeno calibre (20 a 24 gauge).
As vantagens da hipodermóclise são o maior conforto do paciente em relação à via intravenosa, maior facilidade de realização do procedimento, maior satisfação da equipe de enfermagem e menor custo [2,3].
As principais indicações de administração subcutânea de medicamentos ou soluções via hipodermóclise são:
- Desidratação.
- Disfagia.
- Impossibilidade de acesso venoso periférico, quando não há indicação de acesso venoso central.
- Manejo de sintomas em cuidados paliativos.
Por ser menos invasiva, menos dolorosa e associada a maior satisfação do paciente, porém com alguma incerteza em relação à eficácia de alguns medicamentos, a principal aplicação da hipodermóclise é em cuidados paliativos. Neste contexto, o plano terapêutico prioriza o conforto e a eficácia da terapia está relacionada ao controle de sintomas. Há escassez de estudos que comparem a administração de medicamentos via hipodermóclise e via intravenosa. É comum o uso dessa via não estar na bula dos medicamentos. Um estudo em um hospice na Dinamarca identificou que dois terços dos medicamentos utilizados por via subcutânea não tinham esse uso descrito em bula, ou seja, foram utilizados off-label [4].
O manual brasileiro sugere que, nos casos em que há poucas evidências e experiência clínica limitada, a decisão sobre a inserção de uma via por hipodermóclise pode ser compartilhada [1].
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Hidratação e medicamentos via hipodermóclise
Hidratação
A eficácia e a segurança da hidratação via hipodermóclise são consideradas equivalentes ou até mesmo superiores à via intravenosa. Há menor incidência de agitação em idosos com comprometimento cognitivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8641599/) e menor risco de eventos adversos associados à via de administração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33411351/).
Quando há necessidade de reposição volêmica rápida, como na desidratação grave ou choque, é preferível utilizar a via intravenosa. É contraindicada a reposição de volumes maiores do que 3 litros em 24 horas via hipodermóclise por falta de estudos que indiquem segurança para administração de grandes volumes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833979/,https://www.cambridge.org/core/journals/reviews-in-clinical-gerontology/article/abs/subcutaneous-fluid-and-drug-delivery-safe-efficient-and-inexpensive/40BDBC3068AFF5DF82A5A99E7D424B57).
O modo e o tempo de infusão variam na literatura. Alguns autores sugerem velocidade de infusão em torno de 1 mL/min e até 1,5 L/dia por sítio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11730312/).
Medicamentos
Existem poucas evidências de ensaios randomizados que avaliem desfechos clínicos com medicamentos por hipodermóclise. Antes da prescrição via subcutânea, é recomendado a checagem das evidências sobre cada medicamento ou a utilização de protocolos institucionais.
Uma revisão sistemática considerou que as melhores evidências são para ceftriaxona, ertapenem, hidrocortisona, morfina e quetamina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833979/). Outra revisão também incluiu as seguintes drogas como aquelas com melhores evidências: teicoplanina, furosemida, midazolam, levetiracetam, ondansetrona, diclofenaco, cetorolaco e tramadol (https://www.cambridge.org/core/journals/reviews-in-clinical-gerontology/article/abs/subcutaneous-fluid-and-drug-delivery-safe-efficient-and-inexpensive/40BDBC3068AFF5DF82A5A99E7D424B57).
Medicamentos que reconhecidamente causam reações inflamatórias graves ou necrose quando há extravasamento no uso intravenoso não devem ser infundidos via hipodermóclise. Exemplos são vancomicina, fenitoína, claritromicina e amicacina.
Não há consenso sobre a diluição de medicamentos. Uma opção é realizar uma diluição 1:1, ou seja, 1 mL de diluente para cada 1 mL de medicamento.
As principais informações sobre drogas utilizadas comumente via subcutânea podem ser acessadas aqui (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833979/,https://www.cambridge.org/core/journals/reviews-in-clinical-gerontology/article/abs/subcutaneous-fluid-and-drug-delivery-safe-efficient-and-inexpensive/40BDBC3068AFF5DF82A5A99E7D424B57)
Aspectos técnicos da hipodermóclise
Os principais locais recomendados são (figura 1):
- Abdome: principalmente fossa ilíaca esquerda.
- Supraescapular ou interescapular: não interferem na mobilidade do paciente e são mais difíceis de serem retiradas pelo paciente confuso.
- Tórax.
- Deltoide.
- Coxa lateral.
É sugerido uma espessura mínima da pele a ser puncionada de 1 a 2,5 cm. Especialistas orientam evitar áreas de proeminência óssea, dobras, cicatrizes de incisões cirúrgicas, regiões de radioterapia prévia ou áreas com lesões como úlceras, suspeita de infecção ou inflamação visível.
Recomenda-se utilizar cateteres de punção venosa (cateteres não agulhados, tipo Jelco®) de tamanho 20 a 24 G. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomenda trocar o local do acesso subcutâneo para soluções de hidratação a cada 24 a 48 horas e para medicamentos a cada 7 dias (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-4-medidas-de-prevencao-de-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf/view). Apesar disso, serviços de cuidados paliativos relatam períodos mais prolongados para troca de cateteres não agulhados, de até 12 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8021539/).
O vídeo 1 mostra como realizar o procedimento.
Complicações e contraindicações
Contraindicações possíveis relacionadas à redução da absorção cutânea são:
- Baixa perfusão tecidual por choque circulatório.
- Cicatrizes e sequelas de radioterapia.
- Hipoalbuminemia.
- Anasarca.
A hipodermóclise deve ser evitada em sítios de punção com sinais inflamatórios ou em pacientes com distúrbios da coagulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833979/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28977240/).
As principais complicações que indicam a troca do local do acesso são dor persistente, sinais de infecção (calor, rubor, dor, edema, secreção purulenta), endurecimento local, hematoma e necrose.
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