Pulsoterapia com Corticoides

O tipo de corticoide, a via de administração e a duração variam conforme a doença. O esquema mais utilizado é a infusão intravenosa de metilprednisolona na dose de 250 a 1000 mg ao dia por até cinco dias. Existem estudos com outras medicações, como dexametasona, assim como administração via oral e intramuscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12772803/). Os esquemas terapêuticos variam, incluindo bolus único, bolus diários por 3 a 7 dias seguidos ou em dias alternados por até 12 dias. 

Uma sugestão de prescrição da pulsoterapia com metilprednisolona (10–15 mg/kg/dia) é com diluição da dose em 150–200 mL de soro glicosado a 5%, administrada lentamente por via intravenosa, ao longo de 2 a 3 horas. A infusão intravenosa lenta (1 a 4 horas) pode resultar em menor repercussão hemodinâmica quando comparada a infusões mais rápidas (cerca de 30 minutos ou menos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19023530/). A tabela 2 reúne dose, diluição e cuidados na administração da pulsoterapia. 

Os eventos adversos agudos mais comuns são aumento da pressão arterial, ruborização (flushing), hiperglicemia e alterações do ritmo cardíaco (ver mais abaixo). (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22018191/). Recomenda-se o monitoramento do ritmo cardíaco, pressão arterial e glicemia. 

A pulsoterapia é comumente administrada em pacientes internados, mas existem trabalhos com pulsoterapia em pacientes ambulatoriais em regime de hospital dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12772803/).

Risco de infecção

O uso de corticoide está associado ao aumento de risco para infecções bacterianas, virais,  fúngicas e parasitárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611557/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22018191/). O aumento do risco parece dose dependente e acumulativo, ou seja, quanto maior for a dose acumulada, maior o risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684744/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16739208/). Veja mais em "Infecções Oportunistas Associadas a Corticoides Sistêmicos".

O uso de altas doses de corticoides em pacientes infectados por Strongiloides stercoralis aumenta o risco de estrongiloidíase disseminada ou síndrome da hiperinfecção por Strongiloides. No Brasil, onde a estrongiloidíase é endêmica, o tratamento empírico é recomendado antes da pulsoterapia com corticoides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24990510/). O esquema mais utilizado consiste em ivermectina 200 mcg/kg/dia por 2 dias, com repetição em 2 semanas, especialmente em cenários de imunossupressão prolongada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19892301/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37127266/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31145496/). Uma dose única de ivermectina 200 mcg/kg pode ser igualmente eficaz (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31558376/). Nos cenários em que a ivermectina não está disponível, uma opção é a utilização de Tiabendazol 25mg/kg por três dias ou Albendazol 400mg de 12/12h por três a sete dias. Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou as medicações demonstrando superioridade da ivermectina e tiabendazol quando comparado a albendazol no tratamento da estrongiloidíase (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26778150/). 

A pulsoterapia parece aumentar o risco de infecções comparado com outros esquemas com menor dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29629608/). Alguns estudos sugerem maior risco de tuberculose em pacientes que receberam pulsoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12455821/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9543555/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611557/).

Outros eventos adversos

Em grandes ensaios clínicos controlados, somente eventos adversos agudos leves como distúrbios do sono, alterações do humor, desconforto gástrico, rubor facial transitório e ganho de peso foram mais frequentes em pacientes que receberam metilprednisolona intravenosa em comparação àqueles que receberam placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31812351/). Por outro lado, existem relatos de eventos adversos graves, como anafilaxia, convulsões, sepse, osteonecrose asséptica, arritmias cardíacas e morte súbita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7247116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31890036/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21831398/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671689/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6824501/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16879296/). 

Neutrofilia, linfopenia e eosinopenia são comuns no hemograma após a pulsoterapia. Esses achados devem ser interpretados com cautela antes de serem atribuídos a uma possível infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158016/). A tabela 3 descreve os principais efeitos a curto prazo da pulsoterapia e a longo prazo dos corticosteroides.

A principal contraindicação para a pulsoterapia com corticosteroides é a presença de infecções sistêmicas graves, incluindo sepse e infecções fúngicas ativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19023530/). A pulsoterapia pode ser considerada assim que a infecção estiver controlada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19023530/). Em situações nas quais há atividade de doença potencialmente fatal associada a um quadro infeccioso concomitante, a imunoglobulina intravenosa pode ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39592027/).

Entre as contraindicações relativas, destaca-se a hipertensão arterial não controlada, que deve estar adequadamente manejada antes do início da pulsoterapia. A hipersensibilidade conhecida aos corticosteroides é uma contraindicação rara (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19023530/).

Antes do início da pulsoterapia, recomenda-se a realização de avaliação laboratorial básica para excluir a presença de infecções. Essa avaliação inclui hemograma, provas de função hepática e renal, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. O controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial também deve ser assegurado antes e durante o período da pulsoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19023530/).