Pulsoterapia com Corticoides
Pulsoterapia com corticoides faz parte do tratamento de algumas doenças imunomediadas, mas há poucos estudos que comparam com outros tratamentos. Este texto abordará suas principais indicações, efeitos adversos e estratégias para a realização da pulsoterapia.
Indicações e mecanismo da pulsoterapia
Pulsoterapia com corticoides é a administração de doses muito elevadas de corticoides por um período específico. Muitas indicações dessa terapia baseiam-se em estudos observacionais e experiência clínica.
O valor da dose de corticoide para um tratamento ser considerado pulsoterapia é variável na literatura. Alguns autores sugerem considerar o termo pulsoterapia quando forem administradas doses equivalentes a 250 mg ou mais de prednisona por um a poucos dias [1]. Esse valor equivale a 37,5 mg de dexametasona e 200 mg de metilprednisolona.
A explicação e os objetivos dessa estratégia são:
- Obter efeito imunossupressor e anti-inflamatório intenso e rápido. Altas concentrações de corticoides têm efeitos farmacológicos particulares. Em doses habituais, os corticoides agem modulando a transcrição gênica e diminuindo a produção de citocinas inflamatórias ao longo de horas (mecanismos genômicos). Contudo, as doses de pulsoterapia exercem efeitos rápidos que independem da transcrição gênica (mecanismos não-genômicos), reduzindo abruptamente citocinas inflamatórias e a função de células imunes. Acredita-se que os mecanismos genômicos e não-genômicos sejam aditivos, o que explicaria a eficácia da pulsoterapia em alguns cenários.
- Minimizar toxicidade cumulativa de corticoides. Ao induzir uma remissão mais rápida, os pulsos permitiriam desmamar os corticoides com mais facilidade, reduzindo complicações dose-dependentes.
A pulsoterapia é usada principalmente para o tratamento rápido de condições imunomediadas ameaçadoras à vida ou com risco de lesão de órgão [2,3]. Alguns exemplos são glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemorragia alveolar em que há suspeita de etiologia imune e neurite óptica inflamatória.
A pulsoterapia faz parte do tratamento de algumas doenças imunomediadas como lúpus eritematoso sistêmico (LES), vasculites sistêmicas e esclerose múltipla [4]. A tabela 1 apresenta alguns exemplos de condições em que a pulsoterapia pode ser realizada [5].
A maioria dos estudos que avaliou a eficácia da pulsoterapia com corticoides não são ensaios clínicos controlados e randomizados. Grande parte das evidências baseia-se em análises retrospectivas, envolvendo doenças incomuns e heterogêneas e sem comparações diretas entre diferentes esquemas posológicos [6].
O termo mini-pulsoterapia de corticoide por vezes é empregado quando são usadas doses menores do que a pulsoterapia, mas em esquema similar, repetidas em poucos dias. Uma definição formal do termo não foi encontrada. [7,8].
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Como fazer?
O tipo de corticoide, a via de administração e a duração variam conforme a doença. O esquema mais utilizado é a infusão intravenosa de metilprednisolona na dose de 250 a 1000 mg ao dia por até cinco dias. Existem estudos com outras medicações, como dexametasona, assim como administração via oral e intramuscular [9]. Os esquemas terapêuticos variam, incluindo bolus único, bolus diários por 3 a 7 dias seguidos ou em dias alternados por até 12 dias.
Uma sugestão de prescrição da pulsoterapia com metilprednisolona (10–15 mg/kg/dia) é com diluição da dose em 150–200 mL de soro glicosado a 5%, administrada lentamente por via intravenosa, ao longo de 2 a 3 horas. A infusão intravenosa lenta (1 a 4 horas) pode resultar em menor repercussão hemodinâmica quando comparada a infusões mais rápidas (cerca de 30 minutos ou menos) [5]. A tabela 2 reúne dose, diluição e cuidados na administração da pulsoterapia.
Os eventos adversos agudos mais comuns são aumento da pressão arterial, ruborização (flushing), hiperglicemia e alterações do ritmo cardíaco (ver mais abaixo). [10]. Recomenda-se o monitoramento do ritmo cardíaco, pressão arterial e glicemia.
A pulsoterapia é comumente administrada em pacientes internados, mas existem trabalhos com pulsoterapia em pacientes ambulatoriais em regime de hospital dia [9].
Efeitos adversos
Risco de infecção
O uso de corticoide está associado ao aumento de risco para infecções bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias [10,11]. O aumento do risco parece dose dependente e acumulativo, ou seja, quanto maior for a dose acumulada, maior o risco [12,13]. Veja mais em "Infecções Oportunistas Associadas a Corticoides Sistêmicos".
O uso de altas doses de corticoides em pacientes infectados por Strongiloides stercoralis aumenta o risco de estrongiloidíase disseminada ou síndrome da hiperinfecção por Strongiloides. No Brasil, onde a estrongiloidíase é endêmica, o tratamento empírico é recomendado antes da pulsoterapia com corticoides [14]. O esquema mais utilizado consiste em ivermectina 200 mcg/kg/dia por 2 dias, com repetição em 2 semanas, especialmente em cenários de imunossupressão prolongada [15-17]. Uma dose única de ivermectina 200 mcg/kg pode ser igualmente eficaz [18]. Nos cenários em que a ivermectina não está disponível, uma opção é a utilização de Tiabendazol 25mg/kg por três dias ou Albendazol 400mg de 12/12h por três a sete dias. Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou as medicações demonstrando superioridade da ivermectina e tiabendazol quando comparado a albendazol no tratamento da estrongiloidíase [19].
A pulsoterapia parece aumentar o risco de infecções comparado com outros esquemas com menor dose [20]. Alguns estudos sugerem maior risco de tuberculose em pacientes que receberam pulsoterapia [11,21,22].
Outros eventos adversos
Em grandes ensaios clínicos controlados, somente eventos adversos agudos leves como distúrbios do sono, alterações do humor, desconforto gástrico, rubor facial transitório e ganho de peso foram mais frequentes em pacientes que receberam metilprednisolona intravenosa em comparação àqueles que receberam placebo [23]. Por outro lado, existem relatos de eventos adversos graves, como anafilaxia, convulsões, sepse, osteonecrose asséptica, arritmias cardíacas e morte súbita [24-29].
Neutrofilia, linfopenia e eosinopenia são comuns no hemograma após a pulsoterapia. Esses achados devem ser interpretados com cautela antes de serem atribuídos a uma possível infecção [30]. A tabela 3 descreve os principais efeitos a curto prazo da pulsoterapia e a longo prazo dos corticosteroides.
Contraindicações
A principal contraindicação para a pulsoterapia com corticosteroides é a presença de infecções sistêmicas graves, incluindo sepse e infecções fúngicas ativas [5]. A pulsoterapia pode ser considerada assim que a infecção estiver controlada [5]. Em situações nas quais há atividade de doença potencialmente fatal associada a um quadro infeccioso concomitante, a imunoglobulina intravenosa pode ser considerada [31].
Entre as contraindicações relativas, destaca-se a hipertensão arterial não controlada, que deve estar adequadamente manejada antes do início da pulsoterapia. A hipersensibilidade conhecida aos corticosteroides é uma contraindicação rara [5].
Antes do início da pulsoterapia, recomenda-se a realização de avaliação laboratorial básica para excluir a presença de infecções. Essa avaliação inclui hemograma, provas de função hepática e renal, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa. O controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial também deve ser assegurado antes e durante o período da pulsoterapia [5].
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