Nódulo Pulmonar Solitário: Quando e Como Biopsiar

Nódulos com suspeita de malignidade devem ser biopsiados. Os fatores que aumentam o risco de câncer são relacionados à história do paciente e às características do nódulo por imagem. As estimativas do risco de neoplasia podem ser realizadas a partir do julgamento clínico ou por métodos quantitativos, como calculadoras de risco.

Os fatores que aumentam o risco de câncer avaliados no julgamento clínico são:

• Idade maior que 65 anos;
• Tabagismo atual ou prévio;
• Neoplasia prévia;
• Tamanho e margens do nódulo;
• Localização em lobo superior;

Alguns dos modelos preditivos quantitativos utilizados são o Mayo Clinic model e o Veterans Affairs model (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9129544/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296637/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17965070/). As calculadoras são mais acuradas quando utilizadas em populações semelhantes às quais foram estudadas, possuindo variabilidades entre si. Uma diferença entre os modelos, por exemplo, é que o Mayo Clinic avalia nódulos acima de 4 mm identificados em radiografias de tórax, enquanto o Veterans Affairs foi validado somente para nódulos acima de 7 mm confirmados em tomografia computadorizada (TC) ou PET-FDG.

Quando realizado por médicos experientes, a acurácia do julgamento clínico para estimar o risco de câncer é comparável à de calculadoras. Ambos devem ser utilizados de maneira complementar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10221459/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24063427/).

O risco de malignidade a partir da avaliação clínica e de calculadoras pode ser categorizado em:

• Muito baixo: menor que 5%.
• Baixo/moderado: 5 a 65%.
• Alto: maior que 65%.

Exames para estimativa de risco

Todo nódulo pulmonar suspeito encontrado em radiografia de tórax deve ser investigado adicionalmente por TC. A TC de tórax com cortes finos é o exame de imagem de escolha para avaliação e monitoramento de mudanças de tamanho e características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/). Não é indicado de rotina utilizar contraste na imagem inicial do nódulo pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/). 

Tamanho, bordas, calcificação e velocidade de crescimento podem ser usadas para prever malignidade (tabela 1). O risco de malignidade é maior em lesões espiculadas, na presença de calcificação assimétrica e em lesões localizadas em um lobo superior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24004118/). Nódulos com bordas lisas e um padrão de calcificação central ou concêntrico têm maior probabilidade de serem benignos (figura 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26760594/).

O PET-FDG pode ser indicado em casos duvidosos, como nódulos com risco intermediário de neoplasia. O PET-FDG tem maior sensibilidade e especificidade do que a TC para determinar se um nódulo é maligno, mas é um exame menos disponível e caro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27164899/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882661/). 

O PET-FDG avalia a atividade metabólica dos nódulos, que normalmente está aumentada nas neoplasias. A avidez do FDG é medida pelo valor de captação padronizado (conhecido também pela sigla SUV, de standardized uptake value). Um valor superior a 2,5 tem alta probabilidade de malignidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20140611/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18199626/).

Além de auxiliar na caracterização de nódulos de risco intermediário, o PET-FDG pode auxiliar no estadiamento pré-tratamento de um nódulo pulmonar sólido com risco alto ou já com neoplasia confirmada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/).

Tamanho, características do nódulo e risco estimado de malignidade determinam a decisão por acompanhar com imagens ou indicar a biópsia do nódulo. A maioria das diretrizes divide a abordagem em três grupos diferentes:

• Nódulos pulmonares sólidos pequenos (< 8 mm).
• Nódulos pulmonares sólidos grandes (> 8 mm).
• Nódulos pulmonares subsólidos.

A tabela 2 reúne as principais recomendações dos nódulos pulmonares sólidos pequenos e grandes considerando as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP), do American College of Radiology (ACR) e da Fleischner Society.

Conduta em nódulos sólidos conforme estimativa de risco

Nódulos pulmonares sólidos que se mantém estáveis por pelo menos dois anos provavelmente são benignos e não há recomendação de avaliação adicional (grau 2c) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/). Medidas para detectar crescimento são limitadas por variações entre examinadores. Um parâmetro utilizado para definir que houve crescimento do nódulo é o aumento no diâmetro médio acima de 1,5 mm (> 2 mm³). Adicionalmente, o ACR e a Fleischner Society também orientam não investigar nódulos menores que 6 mm com características de benignidade em pacientes de baixo risco estimado para neoplasias.

Nódulos menores de 8 mm devem ser acompanhados com TC de tórax seriada. O tempo de acompanhamento entre exames depende do risco estimado de neoplasia e varia entre as diretrizes. Detalhes estão descritos na tabela 2.

Nódulos com mais de 8 mm podem ser manejados com biópsia não cirúrgica (por broncoscopia ou transtorácica), cirurgia ou acompanhamento com TC. Aqueles de muito baixo risco (< 5%) são mantidos em vigilância com TC. Nódulos com alto risco de câncer (> 65%) tem indicação de ressecção cirúrgica quando o risco cirúrgico não é alto. Indivíduos de alto risco cirúrgico podem realizar biópsia não cirúrgica. Para os nódulos de baixo a moderado risco de câncer (5-65%), o PET-FDG está indicado para definir a conduta (fluxograma 1).

Quando o PET-FDG está indisponível ou o resultado for indeterminado (avidez/SUV < 2,5), a conduta pode ser compartilhada e individualizada com os pacientes, considerando um baixo limiar para realização de biópsia. O acompanhamento com TC a cada três meses é uma alternativa aceitável, considerando as possibilidades de acompanhamento do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28240562/).

Indicações de biópsia não cirúrgica e ressecção cirúrgica em nódulos sólidos

A biópsia não cirúrgica é recomendada para nódulos sólidos maiores que 8 mm de diâmetro e (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/):

• Probabilidade pré-teste baixa a moderada (5% a 65%);
• Suspeita de um diagnóstico benigno que exija tratamento específico;
• Confirmação de um diagnóstico maligno antes da cirurgia por desejo do paciente, especialmente quando o risco de complicações cirúrgicas é alto.

A ressecção cirúrgica é recomendada em nódulos sólidos maiores que 8 mm de diâmetro e (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/) (grau de recomendação 2c):

• Alta probabilidade clínica de malignidade (maior que 65%);
• Presença de nódulo intensamente hipermetabólico por PET-FDG ou marcadamente positivo por outro teste de imagem funcional (por exemplo, SPECT);
• Biópsia já realizada com suspeita para malignidade;
• Desejo do paciente em realizar um procedimento diagnóstico definitivo.

A ressecção cirúrgica é o padrão ouro para diagnóstico e tratamento de nódulos pulmonares solitários malignos. Também é o procedimento preferido para nódulos com alto risco pré-teste de malignidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/). A decisão por ressecção cirúrgica considera o risco cirúrgico associado aos valores e preferências do paciente. Uma possibilidade de abordagem minimamente invasiva é por toracoscopia videoassistida — do inglês video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).

Nódulos subsólidos

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Já os nódulos subsólidos possuem um baixo limiar para biópsia devido ao seu risco maior de malignidade. O acompanhamento e as indicações de biópsia dos nódulos subsólidos estão no fluxograma 2.

A escolha do procedimento varia conforme o tamanho, a localização do nódulo, a disponibilidade do equipamento e a experiência do médico. 

Tradicionalmente, a broncoscopia com biópsia é preferida para lesões grandes e com localização central. Já a biópsia transtorácica por agulha guiada por TC é preferida para lesões periféricas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23649456/).  

Apesar de ser o método preferido para nódulos periféricos, a biópsia transtorácica tem menor acurácia diagnóstica em nódulos menores ou iguais a 15 mm e possui frequência maior de eventos adversos, como pneumotórax (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19808195/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31337425/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36060660/).

Mais informações sobre os métodos para avaliação complementar invasiva (cirúrgica e não cirúrgica) de nódulo pulmonar solitário estão disponíveis na tabela 3.

O estudo VERITAS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387025/) publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) comparou o desempenho diagnóstico de broncoscopia com navegação eletromagnética integrada a tomossíntese digital e biópsia transtorácica guiada por TC (TTNB) para nódulos pulmonares periféricos de 10–30 mm. O estudo foi patrocinado pela Medtronic, que forneceu o equipamento para navegação da broncoscopia (Illumisite®) que é pouco disponível.

O estudo foi multicêntrico, randomizado e de não-inferioridade. Foram avaliados 234 pacientes com nódulo solitário de probabilidade intermediária para câncer. Pacientes com nódulos facilmente acessíveis por broncoscopia foram excluídos. Os pacientes eram acompanhados por 12 meses após randomização, para confirmação do diagnóstico do nódulo. Os desfechos secundários incluíram eficácia diagnóstica, duração e complicações dos procedimentos.

A mediana de diâmetro dos nódulos foi de 15 mm, mais de 80% eram sólidos e estavam localizados em região periférica do pulmão. Em relação ao desfecho primário, o anatomopatológico forneceu um diagnóstico específico em 79% dos pacientes no grupo broncoscopia com navegação contra 73,6% no grupo de biópsia transtorácica por agulha (diferença absoluta de 5,4%; IC de 95%, −6,5 a 17,2; P=0,003 para não inferioridade). A broncoscopia com navegação foi não-inferior à biópsia transtorácica na identificação do diagnóstico de nódulos pulmonares periféricos.

Pneumotórax foi a complicação mais comum, ocorrendo em 28,3% dos pacientes submetidos à biópsia transtorácica, com necessidade de drenagem torácica, internação hospitalar ou ambos em 11,5%. A ocorrência de pneumotórax foi significativamente menor no braço broncoscopia, ocorrendo em 3,3% dos pacientes e necessitando de intervenção em 0,8%.

A biópsia transtorácica teve um desempenho pior do que em outros estudos, o que pode ser explicado pelo tamanho pequeno dos nódulos no trabalho (em torno de 15 mm). Uma limitação importante é a realização em centros de referência em procedimentos pulmonares e a disponibilidade de equipamentos. A melhor tomada de decisão depende da decisão compartilhada envolvendo experiência local, recursos, risco do nódulo, risco do paciente e preferências pessoais.