SAHOS: diagnóstico atualizado e opções de tratamento

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma das principais causas de sonolência diurna, hipertensão resistente e complicações cardiovasculares [1]. Este tópico revisa as estratégias de diagnóstico e tratamento de SAHOS.

Definições e classificação

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono. Isso resulta em períodos de apneia e hipopneia e despertares relacionados ao esforço respiratório, com hipoxemia intermitente e fragmentação do sono [1,2].

Apneias durante o sono podem ser obstrutivas ou centrais. Nas apneias obstrutivas, há esforço respiratório contra uma via aérea superior colapsada ou ocluída, com fluxo de ar reduzido, apesar do movimento toracoabdominal. Esta é a característica da SAHOS. Nas apneias centrais ocorre redução tanto do fluxo de ar quanto do esforço respiratório, refletindo uma perda do estímulo respiratório central. A apneia central do sono é definida pela predominância de eventos centrais, ocorrendo no contexto de insuficiência cardíaca, doenças neurológicas e uso de opioides. A diferenciação entre apneia central do sono e SAHOS é relevante, pois o manejo difere.

Existem diversos eventos e índices respiratórios (tabela 1). Para diagnóstico e graduação da SAHOS, destacam-se os seguintes:

Apneia obstrutiva: cessação completa do fluxo aéreo por pelo menos 10 segundos, apesar do esforço ventilatório [3].
Hipopneia: corresponde à redução do fluxo aéreo em ≥ 30% (alguns critérios adotam ≥ 50%), associada a uma queda de ≥ 3% na saturação de oxigênio ou a microdespertares/despertares (em inglês descrito como o termo arousals) [3].
Despertar relacionado ao esforço respiratório: conhecido pela sigla em inglês RERA, de respiratory effort-related arousals. É um despertar associado à alteração no fluxo de ar que não atende aos critérios para apneia ou hipopneia [4].

Definição de termos nos eventos respiratórios associados ao sono.

Comumente, a gravidade da SAHOS é classificada pelo índice de apneia-hipopneia (IAH), que quantifica o número de eventos por hora de sono [3]. Embora amplamente utilizada, essa classificação apresenta correlação limitada com sintomas clínicos e eventos cardiovasculares [5,6]. O índice de distúrbios respiratórios (IDR), que inclui apneias, hipopneias e RERAs, também pode ser utilizado para graduação (tabela 1).

A síndrome da hipoventilação da obesidade (SHO) é um distúrbio respiratório associado à obesidade, distinto de SAHOS. É definida por índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² associado à hipoventilação diurna (PaCO₂ > 45 mmHg) na ausência de outras causas explicáveis [7]. Embora até 90% dos pacientes com SHO apresentem SAHOS concomitante, somente 10–20% dos pacientes com SAHOS evoluem com SHO [8,9].

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Manifestações clínicas, rastreamento e desfechos associados

Manifestações clínicas

Os sintomas clássicos incluem sonolência diurna excessiva, fadiga, sono não reparador, ronco persistente, despertares noturnos com engasgos, cefaleia matinal e noctúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23989984/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/). Pode haver prejuízo cognitivo em múltiplos domínios, como memória, atenção e funções executivas. Pacientes com SAHOS têm maior prevalência de distúrbios do humor, agravando o comprometimento funcional e reduzindo a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40286536/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38798707/).

A SAHOS também contribui para o aumento do risco de acidentes automobilísticos. Há estudos demonstrando que esses pacientes têm risco mais que dobrado de se envolverem em colisões em comparação com grupos controles (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35887735/).

Em mulheres, sintomas de insônia e fadiga podem predominar, ao invés da sonolência típica observada em homens, o que pode reduzir o desempenho dos instrumentos de triagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).

Rastreamento

O rastreamento de SAHOS não é recomendado de forma rotineira em assintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/). Os instrumentos de rastreamento podem ser utilizados de maneira direcionada em certas populações com comorbidades associadas ou em ocupações de risco. Além disso, essas ferramentas podem guiar a avaliação de pacientes sintomáticos.

A American Heart Association (AHA) recomenda o rastreamento em pacientes com sintomas sugestivos ou condições associadas, como hipertensão resistente, arritmias, insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular cerebral (AVC) e em profissões de risco (como motoristas, pilotos e operadores de máquinas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).

As principais ferramentas de triagem incluem:

STOP-BANG: questionário com 8 itens (ronco, cansaço, apneia observada, pressão alta, IMC, idade, circunferência cervical, sexo masculino). Apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).
Epworth Sleepiness Scale (ESS): avalia a propensão ao sono em atividades diárias. Tem maior especificidade, mas menor sensibilidade para SAHOS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).
GOAL (Gender, Obesity, Age, Loud snoring): derivado e validado na população brasileira (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32158294/). Utiliza quatro critérios (sexo masculino, obesidade com IMC ≥ 30 kg/m², idade ≥ 50 anos e ronco alto). Dois ou mais caracterizam como alto risco. Desempenho similar ao STOP-BANG.

Desfechos associados

A SAHOS não tratada está associada a vários desfechos clínicos relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/):

Cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica (particularmente resistente), fibrilação atrial, insuficiência cardíaca (esquerda e direita), doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e hipertensão pulmonar;
Metabólicos: maior risco de diabetes mellitus tipo 2;
Mortalidade: aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes não tratados.

Critérios e métodos diagnósticos

Critério diagnóstico

O diagnóstico de SAHOS é feito pela identificação de eventos respiratórios anormais durante o sono, quantificados pelo índice de apneia-hipopneia (IAH) ou pelo índice de distúrbios respiratórios (IDR) (tabela 1).

O diagnóstico é estabelecido quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/):

IAH ou IDR ≥ 15 eventos/hora, independentemente de sintomas, OU
IAH ou IDR ≥ 5 eventos/hora na presença de sintomas típicos (sonolência diurna, fadiga, ronco, apneias testemunhadas) ou comorbidades associadas (hipertensão arterial, doença cardiovascular).

Métodos diagnósticos

Existem quatro tipos de polissonografia (I a IV, tabela 2). A diferença entre elas está na complexidade da monitorização e no número de canais fisiológicos avaliados. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/).

[tabela id=1385 index=2]

A polissonografia tipo I é realizada em laboratório de sono com supervisão por profissional técnico treinado. É considerada o padrão-ouro por registrar simultaneamente atividade cerebral, esforço respiratório e oxigenação, possibilitando o diagnóstico e a estratificação da gravidade da SAHOS, assim como de outros distúrbios do sono. A polissonografia tipo II difere da tipo I somente por não ter supervisão durante o exame.

As polissonografias tipo III e IV são realizadas com aparelhos portáteis desenvolvidos para reduzir custos e facilitar o diagnóstico. A tipo III monitora pelo menos 4 canais, mas não avalia a parte neurológica do sono e tem um desempenho limitado em pacientes como hipoventilação ou hipoxemia por outras causas, por exemplo, os que possuem insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica.

Em pacientes com alta probabilidade clínica de SAHOS e sem comorbidades graves ou outros transtornos do sono, a polissonografia portátil tipo III é uma alternativa validada. Alta probabilidade é normalmente definida pela presença de sonolência diurna excessiva e pelo menos dois dos seguintes:

Ronco alto e frequente.
Apneias presenciadas ou episódios de sensação de sufocamento.
Hipertensão arterial sistêmica.

Nos pacientes com comorbidades, nos que apresentaram exame inconclusivo ou com técnica inadequada e naqueles com baixa probabilidade, a polissonografia tipo I é mais recomendada. O fluxograma 1 demonstra a escolha do exame conforme o perfil do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/).

[tabela id=1386 index=3]

Em pacientes hospitalizados, quedas recorrentes de saturação de oxigênio durante o sono podem ser um indício de distúrbios respiratórios relacionados ao sono. A oximetria tradicional, amplamente utilizada nesses cenários, apresenta sensibilidade limitada para eventos sutis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20505219/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36715837/).

A oximetria de pulso de alta resolução (HRPO, do inglês high resolution pulse oximetry) é uma ferramenta potencialmente mais sensível, capaz de detectar dessaturações rápidas e pouco profundas e de identificar padrões sugestivos de SAHOS. Embora não substitua a polissonografia, a HRPO pode auxiliar na estratificação de risco e selecionar pacientes que necessitam de avaliação formal após a alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26129636/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20505219/).

Em casos suspeitos identificados durante uma internação, uma opção é seguir os seguintes passos:

Avaliar se há alta probabilidade clínica de SAHOS com base em sintomas e ferramentas de triagem aplicáveis.
Evitar iniciar terapias como CPAP empiricamente sem confirmação diagnóstica.
Planejar a realização de polissonografia após estabilização clínica e alta hospitalar, garantindo condições basais para um exame acurado.

Tratamento

Impacto do tratamento

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (no inglês, continuous positive airway pressure, CPAP) é a terapia de primeira linha para SAHOS. Está indicada para todos os pacientes, sendo o tratamento com maior benefício na redução da sonolência diurna e melhora de sintomas relacionados, como fadiga, disfunção erétil, função cognitiva e qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27571048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30736888/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39226674/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28130044/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29773460/). Revisões sistemáticas indicam redução média de 2–3 mmHg na pressão arterial, com efeito mais pronunciado em pacientes com hipertensão resistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378203/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27647451/). A terapia com CPAP também reduz acidentes de trânsito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31739851/).

O impacto do tratamento sobre eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC, morte cardiovascular) é incerto. Grandes estudos não demonstraram redução significativa desses desfechos, exceto possivelmente em pacientes com adesão ≥ 4 h/noite ao CPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29069399/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27571048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618923/).

Os dispositivos de avanço mandibular também têm eficácia em redução de sintomas e outros desfechos, porém com efeito possivelmente menor que o CPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129030/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17245607/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29195726/).

Pressão positiva contínua nas vias aéreas — CPAP

O CPAP mantém as vias aéreas pérvias e reduz o índice de apneia-hipopneia, com proporção significativa de pacientes alcançando valores residuais < 5 eventos/hora. A recomendação é que os pacientes utilizem pelo menos 4 horas por noite e, idealmente, durante toda a noite de sono para considerar que há adesão ao tratamento.

A eficácia depende da adesão, que pode ser limitada por desconforto associado às interfaces utilizadas. Máscaras nasais e almofadas nasais podem ser usadas como interfaces iniciais, associadas a menor índice residual de apneia, menor pressão terapêutica necessária e maior adesão em comparação com máscaras oronasais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35821391/). Máscaras oronasais podem ser reservadas para casos de obstrução nasal significativa ou falha de adaptação às interfaces nasais. Deve-se oferecer ao paciente diferentes tipos e tamanhos de interfaces para encontrar o melhor equilíbrio entre conforto e eficácia do tratamento. A escolha deve ser individualizada, com possibilidade de troca em caso de baixa adesão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35821391/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403598/).

A titulação da pressão ideal do CPAP pode ser obtida de três maneiras diferentes:

Polissonografia completa em uma noite separada: padrão ouro. Particularmente útil quando há incerteza diagnóstica e distúrbios respiratórios complexos do sono.
Protocolo split night: no mesmo exame, se realiza uma polissonografia diagnóstica na parte inicial, seguida de titulação de CPAP na segunda metade da noite. Para ser aceito, deve existir evidência de SAHOS moderada a grave por pelo menos 2 horas de registro diagnóstico, seguido de pelo menos 3 horas de titulação com CPAP. Apresenta eficácia semelhante a uma polissonografia completa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10780757/).
Titulação domiciliar com autoCPAP: também descrito como APAP (de automatic positive airway pressure, pressão positiva autoajustável). Permite o ajuste automático na casa do paciente. Vários estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as pressões médias de tratamento obtidas pela titulação domiciliar com APAP ou com a titulação manual em laboratório de sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17283346/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20627917/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17162992/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15282204/). O paciente não deve apresentar comorbidades significativas para ser candidato a esse método.

Outros tratamentos

Os aparelhos intraorais, sendo os dispositivos de avanço mandibular (figura 1) o subtipo mais comum, são alternativas em SAHOS leve a moderada ou quando o CPAP não é tolerado. Apresentam menor efeito na redução do IAH, mas adesão maior e melhora semelhante em sonolência e qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24061345/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33493338/). Um novo exame do sono deve ser realizado após a aplicação do aparelho intraoral para documentar a eficácia do tratamento.

[tabela id=1387 index=4]

Medidas adicionais

A perda de peso por dieta e exercício é recomendada para todos os pacientes com excesso de peso. Reduções de 5–10% no peso já melhoram o IAH e sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015216/).

Os agonistas do receptor de GLP-1, como a semaglutida, e o agonista duplo GLP-1/GIP tirzepatida são opções para pacientes com SAHOS e obesidade. A tirzepatida pode ser utilizada no tratamento da SAHOS associada à obesidade, com redução média do IAH em torno de 59% e perda de peso de 18–20% após 52 semanas. Ambas são consideradas terapias adjuvantes e não substituem o CPAP quando há indicação formal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38466272/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38912654/).

As opções cirúrgicas incluem uvulopalatofaringoplastia e estimulação do nervo hipoglosso em casos específicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015216/).