Diabetes Mellitus Tipo 2 - Atualização da American Diabetes Association de 2025

Rastreamento

O DM tipo 2 costuma ter apresentação insidiosa e pouco sintomática. Desconhecimento do diabetes acontece em 10 a 75% dos pacientes e aumenta o período de exposição à hiperglicemia e suas complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28415936/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10934451/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12879248/). 

O rastreamento é recomendado em populações de risco. A ADA sugere que sejam rastreadas todas as pessoas com ≥ 35 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651986/). O rastreamento também pode ser realizado em qualquer idade em pessoas com sobrepeso ou obesidade e outro fator de risco. Outra estratégia para encontrar pessoas que devem ser rastreadas para DM é usar calculadoras validadas para essa finalidade. A ADA recomenda a "Take the Type 2 Risk Test", enquanto a SBD recomenda a "FINDRISC". Para o rastreamento, podem ser realizados glicemia de jejum, hemoglobina glicada e o teste de tolerância oral à glicose (tabela 1).

Prevenção de DM tipo 2 em pré-DM

Pacientes com pré-DM devem ser orientados sobre mudanças de estilo de vida para retardar a progressão para DM tipo 2. A metformina deve ser considerada em pacientes com pré-DM de alto risco para progressão, especialmente naqueles com 25 a 59 anos, IMC ≥ 35 kg/m², glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL, HbA1c ≥ 6,0% ou com histórico de DM gestacional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22442396/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30877090/). Essa recomendação é baseada especialmente nos dados do estudo Diabetes Prevention Program e no acompanhamento de longo prazo desses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/).

A diretriz pontua o risco de deficiência de vitamina B12 em pacientes em uso prolongado de metformina, especialmente por mais de 4 a 5 anos e em doses ≥ 1500 mg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26900641/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488910/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31725641/). Os autores recomendam monitorar anualmente os níveis de vitamina B12 em pacientes em uso de metformina por mais de 4 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272764/).

Estatinas podem aumentar o risco de progressão para DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27277934/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29081977/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605849/). Contudo, os benefícios em mortalidade e prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares superam esse risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22883507/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34261627/). Não é recomendada a suspensão de estatinas por esse receio.

O DM está associado a complicações microvasculares como consequência da hiperglicemia crônica. As mais comuns são nefropatia, neuropatia e retinopatia. No DM tipo 2, o tempo de hiperglicemia assintomática pode ser longo e essas complicações podem estar presentes já no momento diagnóstico.

Doença renal do diabetes (nefropatia diabética)

Todos os pacientes com DM tipo 2 devem ser rastreados ao diagnóstico quanto à presença de disfunção renal. A ADA recomenda o cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG) e da relação albumina/creatinina (A/C) urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651975/). 

A apresentação clássica da nefropatia diabética é com queda progressiva da TFG e albuminúria em pacientes com DM de longa data, tipicamente acompanhadas de retinopatia diabética. 

O controle glicêmico é a base da prevenção de disfunção renal no DM tipo 2. Pacientes com DM tipo 2 e doença renal crônica (DRC) se beneficiam de inibidores de SGLT2 (iSGLT2) e análogos de GLP1 (aGLP1). Veja mais no subtópico 'Princípios da terapia farmacológica'.

Além do controle glicêmico, a ADA recomenda intervenções que reduzam a albuminúria e desfechos renais em pacientes com DRC e DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651975/):

• Cessação de tabagismo, perda ponderal e adequação de dieta (adequação da ingestão de sódio e proteína).
• Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) está recomendado para pacientes com albuminúria (A/C > 30 mg/g) ou hipertensão arterial sistêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11565518/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8413456/). A meta de pressão arterial é < 130/80 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651975/).
• Uso de antagonista mineralocorticoide não esteroidal (finerenona, única disponível). Os estudos FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD e FIDELITY embasam a recomendação da ADA sobre uso da finerenona isoladamente ou em associação com iSGLT2 para controle de albuminúria em pacientes com DRC e DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264825/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449181/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35023547/). O tópico "Finerenona na Nefropatia Diabética" descreve os principais resultados das publicações. A associação de um iSGLT2 e de finerenona parece ter um efeito maior em redução do A/C do que cada uma das drogas isoladamente, conforme dados do estudo CONFIDENCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40470996/).  

Os tópicos "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024" e "Atualização KDIGO 2022 de Manejo de Diabetes na Doença Renal Crônica" detalham os cuidados clínicos nesta população.
 
Neuropatia

A neuropatia diabética compreende um grupo heterogêneo de manifestações, como neuropatia sensitiva periférica, neuropatia autonômica e neuropatia gastrointestinal (que pode se manifestar como gastroparesia, por exemplo). 

Todos os pacientes com DM tipo 2 devem ser rastreados para neuropatia diabética no momento do diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651973/). O rastreamento deve avaliar a presença de:

• Polineuropatia distal simétrica: testar a função de fibras finas (temperatura e dor) e fibras grossas (vibração). O teste com monofilamento de 10 g para avaliar a sensação protetora dos pés deve ser feito anualmente e a diretriz de 2025 trouxe o teste de toque de Ipswich como alternativa ao monofilamento de 10 g (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651973/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593300/). 
• Sintomas autonômicos: questionar sobre tontura ortostática, saciedade precoce e disfunção erétil. Avaliar hipotensão ortostática, taquicardia ao repouso e ressecamento/rachaduras na pele. 

O manejo da glicemia reduz o risco de desenvolvimento e a velocidade de progressão da neuropatia diabética (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696371/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23757426/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33144354/). Controlar as comorbidades, como hipertensão arterial e obesidade, também pode reduzir o risco dessas complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28349174/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33194943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33144354/).

O tratamento das manifestações é voltado para o controle dos sintomas. O manejo da dor neuropática pode envolver gabapentinoides, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, antidepressivos tricíclicos e bloqueadores de canais de sódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34965987/) (tabela 3). A possível diferença de eficácia entre os medicamentos é discreta, apesar de poucos estudos comparativos estarem disponíveis, e a escolha se baseia mais em efeitos colaterais e disponibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22991449/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31354243/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21355098/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28341643/). Opioides, incluindo tramadol, não devem ser usados por conta do risco de eventos adversos e da ausência de dados de eficácia de longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34965987/).

O tratamento de outras manifestações foi detalhado em "Diretriz de Gastroparesia do Colégio Americano de Gastroenterologia" e "Hipotensão Ortostática".

Pé diabético

O termo “pé diabético” se aplica a um processo patológico nos pés de indivíduos com DM, caracterizado principalmente pela ocorrência de úlceras, infecções e, em casos avançados, perda de membros. A neuropatia periférica e a doença arterial periférica (DAP) são dois importantes contribuintes desse processo. 

A ADA recomenda que pacientes com DM tipo 2 sejam avaliados quanto à perda de sensibilidade protetora e presença de DAP pelo menos anualmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651973/). O teste com monofilamento de 10 g é usado para avaliação de sensibilidade e o teste de Ipswich pode ser empregado como alternativa. A DAP deve ser avaliada conforme suas manifestações clínicas: relato de cansaço ou dor em membros inferiores, claudicação, alteração à palpação de pulsos ou do tempo de enchimento capilar. 

Todos os pacientes com DM tipo 2 devem receber instruções gerais de cuidados com os pés. Cuidados específicos foram detalhados em "Pé Diabético" e "Doença Arterial Periférica: Diretriz AHA/ACC 2024".

Retinopatia

A retinopatia diabética é uma complicação neurovascular com forte relação com a duração e a falta de controle da doença. É uma causa comum de baixa acuidade visual, especialmente em países ricos, e pode ser assintomática até fases avançadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26716602/). 

A retinopatia deve ser rastreada no momento do diagnóstico dos pacientes com DM tipo 2 pela fundoscopia realizada por oftalmologista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651973/). Se não houver evidência de retinopatia e a meta glicêmica estiver na faixa-alvo, pode-se considerar o rastreio a cada 1 a 2 anos. Se qualquer grau de retinopatia estiver presente, os exames subsequentes devem ser repetidos pelo menos anualmente. O documento da ADA menciona ainda a possibilidade de rastreamento com fotografia de retina e leitura por inteligência artificial, mas destaca que a melhor maneira de utilizar essas ferramentas ainda não foi determinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31304320/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37734417/). 

A retinopatia diabética é classificada em proliferativa e não proliferativa, conforme a presença ou ausência de neovascularização. Além de neovascularização, as alterações da retinopatia diabética incluem edema macular, microaneurismas e hemorragias intrarretinianas. A perda visual pode acontecer por vários mecanismos como edema de mácula, descolamento de retina e hemorragias. Fotocoagulação e injeções intravítreas de inibidores do fator de crescimento do endotélio vascular (anti-VEGF) são opções terapêuticas. O controle da glicemia, da pressão arterial e da dislipidemia são adjuvantes no manejo e prevenção.

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com DM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38395292/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28986504/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26510021/). A ADA recomenda estratégias que auxiliem a reduzir o risco de complicações macrovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651970/). As principais são: 

• Uso de agentes com benefício cardiovascular e renal: aGLP1 e iSGLT2.
• Controle da pressão arterial.
• Controle lipídico.
• Controle glicêmico.

O alvo de pressão em pacientes com DM recomendado pela ADA é < 130/80 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651970/). O debate sobre a meta ideal de pressão em pacientes com DM é longo, porém a evidência mais atual sinaliza que o controle intensivo (assim como recomenda a ADA) resulta em melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39555827/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37254768/). Apesar dos benefícios, essa meta pode acarretar maior risco de eventos adversos, sendo importante a vigilância, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. O tratamento medicamentoso da hipertensão deve conter classes que reduzem eventos cardiovasculares em pessoas com DM. Os iECA e BRA são opções preferenciais pela ADA em pacientes com DM e doença coronariana ou albuminúria (A/C > 30 mg/g) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10675071/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18757085/). 

Todos os pacientes com DM devem receber orientações sobre estilo de vida para manter níveis adequados de colesterol. O controle glicêmico é recomendado para melhorar níveis de triglicerídeos e HDL. O tratamento hipolipemiante e os alvos de LDL diferem a depender do risco cardiovascular e do histórico de doença cardiovascular estabelecida (fluxograma 2). As estatinas são a primeira escolha quando há necessidade de terapia farmacológica para redução de LDL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651970/). Segundo a diretriz, todos os pacientes com DM e mais de 40 anos têm indicação de estatinas, especialmente entre 40 e 75 anos (grupo mais representado nos estudos, fluxograma 2).  

O documento da ADA recomenda avaliação das seguintes manifestações cardiovasculares em pacientes com DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651970/):

• Doença coronariana: não deve ser rastreada de rotina (recomendação de nível A). Se os fatores de risco forem tratados, esse rastreamento não muda desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17387127/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19502645/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25402757/). A ADA sugere considerar a investigação em pacientes com sintomas de doença cardiovascular ou condições associadas, como histórico de ataque isquêmico transitório, AVC, suspeita de DAP ou alteração eletrocardiográfica (por exemplo, onda Q patológica). Essa recomendação é baseada na opinião de especialistas.
• Insuficiência cardíaca: a ADA orienta considerar o rastreamento com a dosagem de BNP ou NT-proBNP, independente de sintomas. Os cortes sugeridos para valores alterados são BNP ≥ 50 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL. Se resultado elevado, realizar ecocardiograma. Essa recomendação se baseia em estudos que indicaram que uma estratégia de rastreamento seguida de tratamento intensivo resultou em melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23810874/). Contudo, faltam estudos de larga escala que avaliem eficácia, custo-efetividade e impacto dessa estratégia.
• Doença arterial periférica: a pesquisa de DAP em assintomáticos está indicada caso esse diagnóstico altere uma conduta clínica. Se esse for o caso, o rastreamento pode ser feito com o índice tornozelo-braquial em pacientes com DM tipo 2 e um dos seguintes: ≥ 65 anos, doença microvascular, pé diabético ou lesão de órgão alvo (recomendação de nível B). Adicionalmente, a ADA sugere o rastreamento em pacientes com duração da DM ≥ 10 anos (opinião de especialistas). Veja mais em "Doença Arterial Periférica: Diretriz AHA/ACC 2024".

Obesidade

A ADA recomenda que os pacientes sejam avaliados quanto ao índice de massa corporal (IMC) e sugere complementar o diagnóstico de obesidade com a avaliação da composição corporal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651976/). Veja mais em "Novos Critérios Diagnósticos e Classificação da Obesidade".

A perda ponderal é um dos objetivos primários em pacientes com DM tipo 2 e obesidade. A redução do peso auxilia no controle glicêmico e nas comorbidades, especialmente dislipidemia e hipertensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935570/). Antidiabéticos da classe das incretinas (aGLP1 e análogos duais GLP1/GIP) são recomendados aos pacientes com DM tipo 2 e obesidade, dada sua eficácia em redução de peso e controle glicêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651976/).  

Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD, na sigla em inglês) acomete mais da metade dos pacientes com DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355256/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33303638/). Atualmente, é a principal causa de transplante hepático entre mulheres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38126928/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29880964/). 

A ADA recomenda o rastreamento da MASLD em pacientes com DM tipo 2, especialmente quando em combinação com outros fatores de risco cardiovasculares (incluindo obesidade e doença cardiovascular estabelecida) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651976/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40434108/). A calculadora FIB-4 é recomendada pela diretriz e deve ser aplicada mesmo em pacientes com transaminases normais. Se FIB-4 ≥ 1,3, a elastografia deve ser realizada para complementar a avaliação e estimar o risco de fibrose clinicamente significativa.

Os medicamentos com potencial benefício no manejo de DM tipo 2 associado à MASLD são a pioglitazona, os análogos do GLP1 e os do GLP1/GIP (tirzepatida) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651976/). 

Doença óssea

A ADA recomenda densitometria óssea em todos os indivíduos com DM tipo 2 com 65 anos ou mais e naqueles com 50 anos ou mais e fratura por fragilidade prévia ou fatores de risco (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651988/). Tiazolidinedionas (como a pioglitazona) estão associadas a aumento do risco de fraturas e idealmente devem ser evitadas em pacientes de alto risco para esse desfecho. Deve-se ter cuidado também com medicamentos que aumentam o risco de hipoglicemia (como sulfonilureias e insulina), pelo aumento da probabilidade de quedas.

A diretriz recomenda o tratamento farmacológico de osteoporose para idosos com diabetes e um dos seguintes:

• Baixa densidade mineral óssea: T escore ≤ −2,0 pela ADA. Esse valor difere do corte recomendado para a população geral, que é de −2,5. Os autores pontuam que pacientes com DM tipo 2 têm densidade mineral óssea mais alta, apesar de risco maior de fraturas, sendo esse um ajuste proposto para essa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21632482/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38407631/).
• Histórico de fratura por fragilidade.
• Escore elevado na ferramenta de avaliação de risco de fraturas — FRAX (≥ 3% para fratura de quadril ou ≥ 20% para fratura osteoporótica maior).

O impacto do DM tipo 2 na saúde óssea é lembrado também pela Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO). No cálculo do FRAX Brasil 2.0, a associação recomenda ajuste do risco de fratura em pacientes com DM tipo 2 (https://abrasso.org.br/frax-brasil/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/). 

Monitorização da glicemia

A ADA orienta monitorizar o controle do DM tipo 2 pela dosagem da HbA1c e/ou com métricas de aparelhos de monitorização contínua de glicose (CGM, do inglês, continuous glucose monitoring) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/). As métricas de CGM incluem tempo no alvo glicêmico, tempo acima do alvo e tempo abaixo do alvo (tempo em hipoglicemia). 

A HbA1c é a medida mais amplamente utilizada para avaliar a eficácia do tratamento, porém é uma estimativa indireta da glicemia média. Ela não fornece informações sobre variabilidade glicêmica e hipoglicemia. Em pacientes com DM tipo 2 tratados com regimes intensivos de insulina, a monitorização ideal é com HbA1c e CGM ou aferição intermitente da glicemia capilar. Além disso, a HbA1c pode fornecer aferições imprecisas em algumas situações, especialmente quando existe alteração na velocidade de renovação de eritrócitos (como no tratamento com eritropoietina e nas anemias carenciais). A dosagem de frutosamina ou CGM são alternativas nesses casos.

Os dispositivos de CGM têm impacto positivo no controle da HbA1c e redução do número de episódios de hipoglicemia, especialmente em DM tipo 1. Em pacientes com DM tipo 2, o uso de CGM está relacionado à melhora da qualidade de vida e aumento da adesão à insulinoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37313442/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36416098/). Complicações agudas do DM (cetoacidose, coma e hipoglicemia grave) também ocorrem com menor frequência em pessoas que usam CGM, incluindo DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879536/). Mesmo em pacientes com DM tipo 2 sem uso de insulina, a diretriz pontua que a CGM pode ser considerada, citando estudos com melhora de indicadores glicêmicos e satisfação com o tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38090767/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36053813/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38904213/).

A CGM funciona por um sensor inserido sob a pele, que mede continuamente a glicose intersticial. Esse sensor envia os dados para um leitor, smartphone ou outro dispositivo compatível, permitindo que o paciente visualize os níveis de glicose em tempo real e acompanhe tendências (elevação ou queda). Existem dois tipos principais de CGM: CGM em tempo real — envia dados automática e continuamente para um dispositivo receptor; CGM por leitura intermitente — exige que o paciente escaneie o sensor com um leitor ou smartphone para visualizar os dados Em geral, os sensores podem ser usados por 7 a 14 dias. Durante o uso da CGM é formado um gráfico com as aferições de glicose intersticial (figura 1).

Alvos glicêmicos

Um alvo de HbA1c < 7,0% é recomendado à maioria das pessoas com DM tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/). Atingir esse objetivo reduz os riscos de complicações microvasculares como retinopatia, neuropatia e nefropatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366922/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10666428/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25204977/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7587918/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18784090/). Alvos menos estritos (8,0 a 8,5%) podem ser usados quando há expectativa de vida reduzida ou em pacientes com risco de hipoglicemia (figura 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/). Por outro lado, uma meta inferior a 7% pode ser aceitável e até benéfica, caso seja possível atingi-la sem episódios frequentes ou graves de hipoglicemia e outros efeitos adversos.

Os alvos terapêuticos para a CGM também devem ser individualizados (tabela 5).

A ADA destaca três pilares do manejo não medicamentoso: planejamento nutricional, atividade física e cessação de tabagismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36507633/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651983/). 

Planejamento nutricional

Não existe uma quantidade ideal de macronutrientes recomendada para pessoas com DM tipo 2. A ADA recomenda avaliação nutricional individualizada, com elaboração de um plano dietético voltado para preferências alimentares e alvos clínicos, como perda ponderal e níveis de hemoglobina glicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651983/). 

Déficit energético pode ser recomendado aos pacientes com obesidade e DM tipo 2. Dietas restritas em carboidratos não são indicadas de rotina. A restrição de carboidratos deve ser ainda mais cautelosa em pacientes em uso de inibidores de SGLT2, pelo aumento do risco de cetoacidose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37454371/). 

A ingestão proteica deve ser individualizada em pacientes com doença renal crônica, conforme discutido em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".

Atividade física

O tempo de inatividade física tem sido relacionado a piores desfechos cardiometabólicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19346988/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27208318/). A ADA recomenda que indivíduos com DM realizem exercícios resistidos 2-3 vezes/semana em dias não consecutivos e 150 minutos de atividade aeróbica por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651983/). 

A glicemia capilar deve ser monitorada antes e durante o exercício em pacientes que usam insulinas ou sulfonilureias (como glibenclamida ou gliclazida) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651983/).

Tabagismo

A associação de DM a tabagismo aumenta o risco de complicações macrovasculares e microvasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28393534/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27881170/). O tabagismo piora o controle do diabetes e está associado a aumento de mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35779852/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26311724/). 

Todos os pacientes com DM devem ser questionados sobre uso de cigarros (incluindo cigarros eletrônicos e cannabis). A abordagem à cessação do tabagismo foi discutida em "Tabagismo no Ambulatório".

Segundo a ADA, todos os pacientes com DM tipo 2 devem receber terapia medicamentosa a partir do momento do diagnóstico (tabela 6) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). Os objetivos do tratamento do DM tipo 2 incluem o controle glicêmico associado a melhor controle de comorbidades e redução de mortalidade (tabela 7). 

Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, alto risco cardiovascular, insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica, a ADA pontua que o tratamento deve incluir medicamentos que reduzam o risco cardíaco e renal. Em pacientes sem essas condições, a diretriz orienta que a escolha das drogas deve considerar manejo do peso, atenuação de MASLD e redução do risco de MASH (sigla em inglês para Esteato-hepatite Associada à Disfunção Metabólica) e controle glicêmico (fluxograma 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/).

Na prática, a orientação da ADA é que pacientes com as comorbidades cardiovasculares e renais elencadas anteriormente devem receber iSGLT2 ou aGLP1 como prescrição inicial. O motivo dessa recomendação é uma série de trabalhos evidenciando redução de desfechos clínicos relevantes (mortalidade, eventos cardiovasculares, progressão da doença renal e hospitalizações) com essas terapias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26378978/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28605608/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31535829/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30990260/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32970396/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36331190/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33031522/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27633186/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622681/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38785209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37024129/). Uma ferramenta on-line pode auxiliar a visualizar os benefícios e riscos desses medicamentos conforme o contexto do paciente. Essas evidências mudaram o algoritmo da ADA de tratamento dos pacientes com DM tipo 2, no qual a metformina foi a primeira escolha para a maioria dos pacientes por muito tempo.

O custo é um limitante significativo para o acesso a esses medicamentos. O SUS incorporou os iSGLT2 para tratamento de insuficiência cardíaca, doença renal crônica e diabetes (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/PCDTDM2.pdf,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-estrategias-para-atenuar-a-progressao-da-doenca-renal-cronica/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-insuficiencia-cardiaca/). A dapagliflozina é fornecida gratuitamente pelo Programa Farmácia Popular do Brasil para pessoas com idade ≥ 65 anos, DM e história de doença cardiovascular (https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/farmacia-popular/codigos-de-barras/2025/lista-de-medicamentos-pfpb-ean-marco-2025.pdf/view/). A dapagliflozina também é dispensada como Componente Especializado da Assistência Farmacêutica a pacientes com DM tipo 2 em uso otimizado de metformina e sulfonilureia, nas seguintes situações (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/RRPCDTDM2_Final.pdf): 

• Homens e mulheres com 40 anos ou mais, na presença de doença cardiovascular prévia (Infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio, angioplastia de coronárias, angina estável ou instável acidente vascular cerebral isquêmico, ataque isquêmico transitório e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%); 
• Homens com 55 anos ou mais e mulheres com 60 anos ou mais com alto risco para doença cardiovascular e presença de ao menos um dos fatores de risco (hipertensão, dislipidemia ou tabagismo). 

Os aGLP1 ainda não estão disponíveis no SUS. Apesar dos benefícios, existe dúvida quanto à custo-efetividade da estratégia de iniciar o tratamento com medicamentos diferentes de metformina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36191315/). Além disso, nos estudos que encontraram benefício cardiovascular, a maioria dos pacientes já estava em uso de metformina. Análises posteriores sugerem que o benefício se mantém mesmo no grupo que não estava em uso de metformina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33181201/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33043620/).

Terapia inicial com insulina ou com duas drogas

A terapia inicial com insulina está recomendada se houver sintomas de hiperglicemia, níveis de HbA1c > 10% ou glicemia ≥ 300 mg/dL ou possibilidade de diagnóstico de diabetes tipo 1. A terapia inicial combinada com duas drogas antidiabéticas deve ser considerada quando o paciente está 1,5-2,0% acima da HbA1c alvo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/).

Comorbidades cardiovasculares e renais

A ADA enfatiza essas comorbidades na escolha da terapia medicamentosa. As recomendações são as seguintes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/):

• Doença cardiovascular estabelecida ou alto risco cardiovascular: iSGLT2 (dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina) ou aGLP1 (semaglutida, liraglutida e dulaglutida) com benefício comprovado em redução de desfechos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26378978/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28605608/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27633186/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27295427/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31189511/). Doença cardiovascular estabelecida é definida de maneira distinta nos estudos, mas todos os trabalhos incluíam infarto, AVC e procedimento de revascularização arterial prévios. De maneira variável, foram considerados também ataque isquêmico transitório, angina instável, amputação e doença arterial coronariana sintomática ou assintomática. A definição de alto risco cardiovascular também varia, mas geralmente pacientes com ≥ 55 anos e dois ou mais fatores de risco adicionais (obesidade, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria) são considerados de alto risco.
• Insuficiência cardíaca: utilizar um iSGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31535829/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33769679/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29526832/). A recomendação vale tanto para fração de ejeção reduzida quanto para preservada. A diretriz destaca que os aGLP1 melhoram sintomas em pacientes com DM tipo 2 e insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, porém, no algoritmo, a preferência é pela introdução inicial de um iSGLT2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622681/).
• Doença renal crônica: A ADA recomenda que pacientes com DRC recebam tratamento com iSGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) ou aGLP1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30990260/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32970396/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36331190/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38785209/). Os iSGLT2 devem ser iniciados em pacientes com DM tipo 2 e DRC com TFGe ≥ 20 mL/min, porém têm menor eficácia para controle glicêmico em TFG < 45 mL/min. Dentre os aGLP1, a semaglutida se associou a menor risco de doença cardiovascular, desfechos renais e mortalidade em pacientes com DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38785209/). Na decisão de qual deles iniciar como primeira droga, os iSGLT2 têm um corpo de evidências mais amplo e dados de mundo real sugerindo benefício renal maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40311668/). Além disso, no capítulo dedicado à DRC, a ADA sugere iSGLT2 como primeira linha. Um aGLP1 pode ser considerado inicialmente quando houver intolerância ou contraindicação a iSGLT2 ou quando outros benefícios são priorizados (como controle glicêmico ou redução de peso). Mais detalhes foram abordados nos tópicos "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024" e "Atualização KDIGO 2022 de Manejo de Diabetes na Doença Renal Crônica". Pacientes com DRC possuem maior risco de hipoglicemia. Portanto, medicamentos como insulina e sulfonilureias devem ser usados com cautela nesta população. 

Obesidade

Pacientes com DM tipo 2 e obesidade se beneficiam do uso de medicamentos da classe das incretinas, que atuam em controle glicêmico e perda ponderal. São descritos os seguintes níveis de eficácia para perda de peso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/):

• Muito alto: semaglutida, tirzepatida;
• Alto: dulaglutida, liraglutida;
• Intermediário: iSGLT2 e outros agonistas de GLP1;
• Neutros: metformina e inibidores de DPP4.

Sulfonilureias, tiazolidinedionas e insulinas estão associadas a ganho de peso e devem ser evitadas em pacientes com obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). 

A cirurgia bariátrica (ou cirurgia metabólica) pode ser considerada em pacientes com DM e IMC ≥ 30 kg/m² (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651976/). A intervenção cirúrgica auxilia no controle glicêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34244912/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32129809/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28708482/). O tópico "Novas Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica" detalha o assunto.

Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD)

É frequente a combinação de DM tipo 2 e MASLD. Nesse contexto, os medicamentos com potencial benefício são a pioglitazona, aGLP1 e o análogo dual de GLP/GIP (tirzepatida). Não há menção sobre qual droga iniciar primeiro. 

A cirurgia bariátrica (ou metabólica) pode ser considerada em casos selecionados, dadas as evidências de benefícios em prevenção de desfechos hepáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37088093/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34762106/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32553765/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40434108/). 

Pacientes sem comorbidades ou com limitação de acesso

Quando nenhuma das comorbidades anteriores está presente ou existe dificuldade de acesso, a metformina é comumente a primeira escolha. A metformina é segura, eficaz, acessível e pode reduzir complicações microvasculares, eventos cardiovasculares e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38932855/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27088241/). 

Em pacientes com contraindicação à metformina e com limitação de acesso a drogas mais caras, sulfonilureias ou pioglitazona são opções no Brasil.

Os medicamentos antidiabéticos podem ser associados para controlar comorbidades e atingir o alvo glicêmico desejado. Uma exceção é a associação de aGLP1 e inibidores da DPP4, que deve ser evitada por não conferir benefício adicional. 

O benefício em comorbidades deve considerar especialmente as condições cardiovasculares e renais. As associações recomendadas conforme as comorbidades são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/):

• Doença cardiovascular estabelecida ou alto risco: combinar iSGLT2 e aGLP1. O documento coloca a pioglitazona como uma opção, pelo possível benefício na profilaxia secundária de eventos cardiovasculares.
• IC sintomática com fração de ejeção preservada: aGLP1.
• DRC: combinar iSGLT2 e aGLP1.
• MASH/MASLD: combinar pioglitazona com aGLP1. 

O alvo glicêmico também interfere na escolha da combinação ideal. São apresentados os seguintes níveis de eficácia para controle glicêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/):

• Muito alto: dulaglutida, semaglutida, tirzepatida e insulina.
• Alto: outros agonistas GLP1 (como liraglutida), metformina, pioglitazona, iSGLT2 e sulfonilureias.
• Intermediário: inibidores de DPP4.

Pacientes que não têm acesso às medicações mais caras podem combinar metformina com sulfonilureias ou pioglitazona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). A diretriz brasileira pontua que a terapia tripla é recomendada, preferencialmente com metformina, aGLP1 e iSGLT2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29483060/). Alternativamente, qualquer antidiabético pode ser combinado, exceto aGLP1 e iDPP4 (https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-terapia-antidiabetica-no-dm2/). A SBD ainda coloca que a terapia quádrupla é uma opção, citando estudos com metformina, sulfonilureia, iDPP4 e iSGLT2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30039538/,https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-terapia-antidiabetica-no-dm2/).

A insulinoterapia no tratamento do DM tipo 2 pode ser considerada em pacientes com sintomas de hiperglicemia (como polidipsia e poliúria) ou quando houver necessidade de redução importante da glicemia (por exemplo, HbA1c > 10% ou glicemia ≥ 300 mg/dL) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). Outras situações em que pode haver necessidade de uso pontual de insulina são as emergências hiperglicêmicas e internações clínicas (quando há contraindicação ao uso de outros antidiabéticos). Veja mais em "Consenso de Emergências Hiperglicêmicas" e "Controle de Glicemia no Paciente Internado". 

Uma estratégia comum e recomendada pela ADA de terapia com insulina é a insulinização basal. Está indicada para pacientes com DM tipo 2 que necessitam intensificar a terapia para redução glicêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). Na insulinização basal, uma insulina de ação intermediária ou longa é usada uma vez no dia (tabela 8). Essa terapia reduz a produção hepática de glicose e controla a hiperglicemia noturna e entre refeições. 

Recomenda-se dose inicial de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia, que deve ser ajustada conforme as metas glicêmicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651989/). Durante o aumento da dose com a insulinização basal, deve-se atentar para a ocorrência de overbasalization (hiperbasalização ou superbasalização) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32699482/). Overbasalization é o uso de doses de insulina basal maiores do que as necessárias, na tentativa de atingir metas glicêmicas, sem que a hiperglicemia pós-prandial seja tratada de forma adequada. Essa prática pode mascarar a necessidade de insulina prandial (nas refeições) ou outras intervenções anti-hiperglicêmicas.

As características clínicas desse fenômeno não dependem exclusivamente da dose de insulina basal, e incluem:

• Diferença entre a glicemia antes de dormir e em jejum > 50 mg/dL.
• Glicemia pós prandial > 180 mg/dL.
• Hipoglicemias.
• Dificuldade em atingir alvo de hemoglobina glicada.

Em pacientes com sinais de overbasalization ou quando houver dificuldade em atingir o alvo glicêmico, pode ser usada uma terapia combinada de insulina basal e uma terapia incretínica (aGLP1 ou análogo dual de GLP1/GIP). Atualmente, existem formulações que combinam uma insulina de longa ação e um aGLP1 (no Brasil, o medicamento Xultophy® combina degludeca à liraglutida). 

Quando o alvo glicêmico não é atingido com essas estratégias ou elas não estão disponíveis, a combinação de insulinoterapia basal à insulina pré-prandial pode ser efetiva. A ADA sugere iniciar com uma dose de insulina pré-prandial ao dia, precedendo a maior refeição do período.

O tópico "Insulinização no Diabetes Mellitus Tipo 2" aprofunda outros detalhes dessa terapia.

Hipoglicemia (definida como glicemia < 70 mg/dL) é uma complicação limitante no tratamento do DM. Muitos pacientes podem não reconhecer eventos hipoglicêmicos e evoluírem com piora da hipoglicemia e sintomas neuroglicopênicos graves. Um ou mais episódios de hipoglicemia de nível 2 ou 3 (tabela 9) devem motivar reavaliação do tratamento, incluindo reduzir a intensidade das metas ou trocar os medicamentos, se apropriado.

Pacientes com DM devem ser avaliados quanto à presença de fatores de risco para hipoglicemia e orientados quanto ao tratamento dos episódios hipoglicêmicos (tabela 9). O uso de CGM é benéfico para pacientes com alto risco de hipoglicemia. Glucagon deve ser prescrito para todos os indivíduos em uso de insulina ou com alto risco de hipoglicemia.

A glicose é o tratamento preferencial para pessoas conscientes com glicemia < 70 mg/dL, embora qualquer carboidrato que contenha glicose possa ser utilizado. Alimentos ou bebidas ricos em gordura e/ou proteína devem ser evitados no tratamento inicial da hipoglicemia. Quinze minutos após o tratamento inicial, pode-se administrar mais glicose se a hipoglicemia persistir. 

O tópico "Hipoglicemia na Diabetes: Diretriz de Manejo Ambulatorial" traz mais detalhes sobre o tema.