Atualização de DPOC: GOLD 2025

A diretriz destaca os eventos cardiovasculares em pacientes com DPOC. O risco cardiovascular sofre um aumento expressivo durante e nas primeiras semanas após uma exacerbação de DPOC, especialmente naquelas com necessidade de internação. O aumento estimado é significativo, sendo de 15 ou até mais vezes na primeira semana e permanecendo elevado por até um ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182279/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37990197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36102236/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38729787/). Esse aumento afeta todos os tipos de eventos cardiovasculares (exacerbação de insuficiência cardíaca, arritmias e eventos coronarianos), mas parece especialmente importante para exacerbações de insuficiência cardíaca.

Esse risco enfatiza a necessidade de um diagnóstico diferencial apropriado nos pacientes com DPOC no pronto-socorro e ambulatório, com cautela para não se fixar somente na DPOC como causa dos sintomas. O limiar para solicitação de troponina e peptídeo natriurético (BNP) deve ser baixo. A DPOC não é uma contraindicação absoluta aos beta-bloqueadores, caso exista uma indicação estabelecida para o uso. Veja mais em "Betabloqueadores e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica".

Hipertensão pulmonar

Hipertensão pulmonar (HP) é comum em pacientes com DPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32184586/). A maioria dos pacientes com DPOC que desenvolve HP se encaixa nos grupos 2 (HP por disfunção cardíaca esquerda) ou 3 (HP por doença pulmonar, nesse caso, a própria DPOC). Contudo, alguns pacientes podem se encaixar em outros grupos e se beneficiar de outros tratamentos. A diretriz destaca pacientes com pouca ou moderada limitação ao fluxo de ar, hipercapnia ausente ou leve, mas com capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) < 45% do predito e limitação aos exercícios. Veja mais em "Hipertensão Pulmonar".

A combinação de um beta agonista de longa ação (LABA) e um corticoide inalatório, isoladamente, não é recomendada para DPOC. Os corticoides inalatórios podem beneficiar os pacientes com exacerbações, mas idealmente devem ser acrescentados em pacientes que já estão em uso da combinação de LABA e anti-muscarínicos de longa ação (LAMA), especialmente se a contagem de eosinófilos ≥ 100 células/μl. Na prática, é comum encontrar pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório, por essa ser uma combinação recomendada na asma.

O GOLD faz as seguintes recomendações para lidar com pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório (fluxograma 2):

• Se o paciente não tem passado de exacerbação, considerar trocar para a associação de LABA e LAMA.
• Paciente com passado de exacerbação e melhorou com corticoide inalatório: se não tem sintomas, manter o tratamento com LABA e corticoide inalatório. Se tem sintomas, acrescentar LAMA. 
• Paciente está tendo exacerbações mesmo com essa combinação: utilizar a contagem de eosinófilos para guiar a conduta. Se < 100 células/μl, retirar o corticoide e prescrever a associação de LABA e LAMA. Se ≥ 100 células/μl, acrescentar LAMA.

Os corticoides inalatórios, apesar de reduzirem exacerbações, aumentam o risco de pneumonia. Se, após a introdução do corticoide inalatório, começarem a ocorrer pneumonias, deve-se suspender esse medicamento. Em pacientes com contagem de eosinófilos > 300 células/μl, existe maior risco de exacerbações após a retirada dessa droga.

A combinação de LABA e LAMA pode ser obtida via SUS (https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2020/dezembro/pacientes-com-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-ganham-mais-uma-opcao-de-tratamento-no-sus,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf).

Os pacientes com DPOC que persistem com sintomas ou exacerbações, apesar do uso de LABA, LAMA e corticoide inalatório, são candidatos a terapias adicionais. Dois medicamentos novos entraram no algoritmo, ensifentrina e dupilumabe.

A ensifentrina é uma opção para aqueles que persistem com dispneia apesar do uso de LABA e LAMA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39557208/). Esse medicamento é um inibidor da fosfodiesterase 3 e 4 administrado via inalatória, com atividade anti-inflamatória e broncodilatadora. Nos estudos com ensifentrina, os pacientes não estavam recebendo terapia dupla com LAMA-LABA, acrescentando incerteza no benefício dessa recomendação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364283/). A dose é de 3 mg duas vezes ao dia e o medicamento ainda não está disponível no Brasil. A posição da ensifentrina no algoritmo de DPOC ainda pode mudar conforme novas evidências surgirem.

O dupilumabe é uma possibilidade para pacientes com DPOC que persistem com exacerbações, apesar da terapia com LABA, LAMA e corticoide inalatório. O uso de dupilumabe na DPOC foi abordado em "DPOC Refratária e Dupilumabe". Os pacientes devem ter contagem de eosinófilos ≥ 300 células/μl e bronquite crônica. O dupilumabe está disponível no Brasil e a dose para DPOC é de 300 mg via subcutânea a cada duas semanas. Outras opções para pacientes que persistem com exacerbações são azitromicina e roflumilaste (fluxograma 3).