Atualizações GOLD 2025 em DPOC: diagnóstico e terapias

A publicação anual do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) fornece recomendações atualizadas para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A edição de 2025 trouxe novidades sobre avaliação e manejo dessa condição [1]. Este tópico aborda a publicação.

O Guia já abordou publicações prévias do GOLD em "Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023" e "Atualização de DPOC: GOLD 2024". Outros tópicos de DPOC incluem "Tromboembolismo Venoso em Pacientes com DPOC Exacerbada", "Betabloqueadores e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica" e "DPOC Refratária e Dupilumabe".

Espirometria e tomografia

Espirometria: uso dos valores pré-broncodilatador

O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se baseia no parâmetro espirométrico de VEF1/CVF < 0,7. Essa relação utiliza a velocidade expiratória forçada no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF). Os valores utilizados para o diagnóstico são aqueles aferidos após a administração de broncodilatador (BD).

O Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2025 destaca o papel dos valores pré-BD como triagem (fluxograma 1). A relação VEF1/CVF com valores pós-BD continua sendo usada para o diagnóstico. Se a relação VEF1/CVF pré-BD for ≥ 0,7, DPOC pode ser descartada e a etapa de administração do BD não precisaria ser feita na maioria dos pacientes, ganhando tempo nos locais de realização de exames. Se a suspeita de DPOC for muito alta, como em pacientes muito sintomáticos ou com VEF1 baixo, a aferição dos parâmetros pós-BD para cálculo da relação pode ser feita mesmo se o valor da relação pré-BD for normal.

A preferência pelos valores pós-BD é justificada por (1) serem mais reproduzíveis, (2) diferenciarem DPOC de asma (por mostrarem uma obstrução que persiste após o BD) e (3) poderem flagrar pacientes que aumentam a CVF após o BD, gerando uma relação VEF1/CVF mais baixa e, possivelmente, revelando uma relação VEF1/CVF alterada que estaria normal antes do BD [2]. Evidências que levaram os autores a recomendar os valores pré-BD como triagem sinalizam que (1) os valores pré-BD são reproduzíveis, (2) a presença de reversibilidade não determina isoladamente a diferenciação de asma e DPOC e (3) a ocorrência de uma relação alterada que se torna evidente somente após o BD é rara [3-5].

Indicações de tomografia computadorizada

O documento pontua que a tomografia computadorizada (TC) de tórax deve ser considerada na DPOC com exacerbações persistentes ou frequentes com tosse com secreção excessiva, levantando a suspeita de bronquiectasia ou infecções atípicas. O GOLD também sugere a TC em pacientes com sintomas desproporcionais à gravidade da DPOC com base na espirometria, porém não detalha ou exemplifica o que seria essa desproporção.

A presença de bronquiectasias em pacientes com DPOC aumenta conforme o VEF1 diminui, com uma prevalência maior que 30% em pacientes com VEF1 ≤ 50% [6-8]. Outros fatores que aumentam a probabilidade dessa comorbidade em um paciente com DPOC são [6,9,10]:

Pelo menos uma admissão hospitalar por exacerbação no último ano.
Isolamento de uma bactéria patogênica no escarro, especialmente P. aeruginosa.
Tuberculose prévia.
Índice de massa corporal reduzido.

Diagnosticar uma bronquiectasia em um paciente com DPOC é relevante por afetar o manejo ambulatorial e durante exacerbações. Veja mais em "Bronquiectasia".

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Risco cardiovascular e hipertensão pulmonar

A diretriz destaca os eventos cardiovasculares em pacientes com DPOC. O risco cardiovascular sofre um aumento expressivo durante e nas primeiras semanas após uma exacerbação de DPOC, especialmente naquelas com necessidade de internação. O aumento estimado é significativo, sendo de 15 ou até mais vezes na primeira semana e permanecendo elevado por até um ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182279/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37990197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36102236/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38729787/). Esse aumento afeta todos os tipos de eventos cardiovasculares (exacerbação de insuficiência cardíaca, arritmias e eventos coronarianos), mas parece especialmente importante para exacerbações de insuficiência cardíaca.

Esse risco enfatiza a necessidade de um diagnóstico diferencial apropriado nos pacientes com DPOC no pronto-socorro e ambulatório, com cautela para não se fixar somente na DPOC como causa dos sintomas. O limiar para solicitação de troponina e peptídeo natriurético (BNP) deve ser baixo. A DPOC não é uma contraindicação absoluta aos beta-bloqueadores, caso exista uma indicação estabelecida para o uso. Veja mais em "Betabloqueadores e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica".

Hipertensão pulmonar

Hipertensão pulmonar (HP) é comum em pacientes com DPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32184586/). A maioria dos pacientes com DPOC que desenvolve HP se encaixa nos grupos 2 (HP por disfunção cardíaca esquerda) ou 3 (HP por doença pulmonar, nesse caso, a própria DPOC). Contudo, alguns pacientes podem se encaixar em outros grupos e se beneficiar de outros tratamentos. A diretriz destaca pacientes com pouca ou moderada limitação ao fluxo de ar, hipercapnia ausente ou leve, mas com capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) < 45% do predito e limitação aos exercícios. Veja mais em "Hipertensão Pulmonar".

Pacientes com LABA e corticoide inalatório: o que fazer?

A combinação de um beta agonista de longa ação (LABA) e um corticoide inalatório, isoladamente, não é recomendada para DPOC. Os corticoides inalatórios podem beneficiar os pacientes com exacerbações, mas idealmente devem ser acrescentados em pacientes que já estão em uso da combinação de LABA e anti-muscarínicos de longa ação (LAMA), especialmente se a contagem de eosinófilos ≥ 100 células/μl. Na prática, é comum encontrar pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório, por essa ser uma combinação recomendada na asma.

O GOLD faz as seguintes recomendações para lidar com pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório (fluxograma 2):

Se o paciente não tem passado de exacerbação, considerar trocar para a associação de LABA e LAMA.
Paciente com passado de exacerbação e melhorou com corticoide inalatório: se não tem sintomas, manter o tratamento com LABA e corticoide inalatório. Se tem sintomas, acrescentar LAMA.
Paciente está tendo exacerbações mesmo com essa combinação: utilizar a contagem de eosinófilos para guiar a conduta. Se < 100 células/μl, retirar o corticoide e prescrever a associação de LABA e LAMA. Se ≥ 100 células/μl, acrescentar LAMA.

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Os corticoides inalatórios, apesar de reduzirem exacerbações, aumentam o risco de pneumonia. Se, após a introdução do corticoide inalatório, começarem a ocorrer pneumonias, deve-se suspender esse medicamento. Em pacientes com contagem de eosinófilos > 300 células/μl, existe maior risco de exacerbações após a retirada dessa droga.

A combinação de LABA e LAMA pode ser obtida via SUS (https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2020/dezembro/pacientes-com-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-ganham-mais-uma-opcao-de-tratamento-no-sus/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf).

Ensifentrina e dupilumabe

Os pacientes com DPOC que persistem com sintomas ou exacerbações, apesar do uso de LABA, LAMA e corticoide inalatório, são candidatos a terapias adicionais. Dois medicamentos novos entraram no algoritmo, ensifentrina e dupilumabe.

A ensifentrina é uma opção para aqueles que persistem com dispneia apesar do uso de LABA e LAMA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39557208/). Esse medicamento é um inibidor da fosfodiesterase 3 e 4 administrado via inalatória, com atividade anti-inflamatória e broncodilatadora. Nos estudos com ensifentrina, os pacientes não estavam recebendo terapia dupla com LAMA-LABA, acrescentando incerteza no benefício dessa recomendação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364283/). A dose é de 3 mg duas vezes ao dia e o medicamento ainda não está disponível no Brasil. A posição da ensifentrina no algoritmo de DPOC ainda pode mudar conforme novas evidências surgirem.

O dupilumabe é uma possibilidade para pacientes com DPOC que persistem com exacerbações, apesar da terapia com LABA, LAMA e corticoide inalatório. O uso de dupilumabe na DPOC foi abordado em "DPOC Refratária e Dupilumabe". Os pacientes devem ter contagem de eosinófilos ≥ 300 células/μl e bronquite crônica. O dupilumabe está disponível no Brasil e a dose para DPOC é de 300 mg via subcutânea a cada duas semanas. Outras opções para pacientes que persistem com exacerbações são azitromicina e roflumilaste (fluxograma 3).

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