Reações Adversas ao Uso de Contraste Iodado: Consenso da ACR e Diretriz Europeia de 2025

Reação adversa ao contraste é um termo abrangente que inclui reações de hipersensibilidade (alérgicas e não alérgicas), reações fisiológicas, toxicidade (por exemplo, a nefropatia induzida por contraste), extravasamento e hipervolemia. Veja mais em "Nefropatia por Contraste".

Este tópico contempla as atualizações da nova diretriz do ACR para reações de hipersensibilidade e fisiológicas. A abordagem das reações adversas difere conforme o momento em que ocorrem (imediatas ou tardias) e a gravidade.

Distinguir entre reações de hipersensibilidade e reações fisiológicas é relevante nas reações imediatas, porque o manejo difere. Existe controvérsia no mecanismo e na terminologia dessas reações. Na prática, no contexto de uma reação imediata, pode-se tentar distinguir reações de hipersensibilidade e reações fisiológicas com base no quadro clínico. Essa distinção pode ser difícil em alguns casos. De uma maneira geral, as reações de hipersensibilidade agudas se manifestam de maneira similar às alergias a drogas (com prurido, exantema e anafilaxia, por exemplo). As reações fisiológicas ocorrem por efeitos hemodinâmicos ou físico-químicos do meio de contraste, se manifestando como náuseas, sensação de calor, sintomas vasovagais, hipertensão e arritmias, por exemplo (tabela 1).

Reações de hipersensibilidade não são relacionadas à dose. A maioria dessas reações não é mediada por IgE, apesar de reações mediadas por IgE também ocorrerem. Acredita-se que mecanismos como ativação direta de mastócitos/basófilos ou do complemento justificariam esses quadros. Isso explicaria as manifestações serem similares a alergias, porém, em muitos casos, uma resposta antígeno-anticorpo não é encontrada e as reações ocorrem sem sensibilização prévia. Na literatura, são também nomeadas como reações anafilactoides ou allergic-like.

As reações de hipersensibilidade podem ocorrer imediatamente após a administração do contraste ou de forma mais tardia, sendo divididas em reações leves, moderadas e graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). O fator de risco mais prevalente para uma reação de hipersensibilidade após o uso de contraste iodado é o histórico de reação prévia ao próprio contraste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31478801/). História familiar e presença de outras doenças atópicas como asma e alergia a medicamentos também são fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425758/). Não há correlação entre alergia a frutos-do-mar ou “alergia a iodo” com reações adversas por contraste. As reações ao contraste estão relacionadas às propriedades químicas do agente, e não ao iodo em si, que não é considerado um alérgeno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

Reações imediatas

Ocorrem até uma hora após a administração e podem ser de hipersensibilidade ou fisiológicas. A abordagem é baseada na gravidade das reações. A anafilaxia é o evento adverso de maior risco ao paciente. 

Reações de hipersensibilidade imediata são classificadas em leves, moderadas e graves conforme a apresentação: 

• Leves: autolimitadas, não progressivas e necessitam raramente de tratamento. Exemplos são urticária localizada e rinorreia. 
• Moderadas: sintomas mais intensos e podem progredir para reações graves se não forem tratadas adequadamente, como broncoespasmo ou edema de face, mas ainda sem alteração dos sinais vitais. 
• Graves: sinais e sintomas ameaçadores à vida, como anafilaxia, e devem ser reconhecidas e manejadas prontamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

Reações fisiológicas também chamadas de não imunomediadas ou intolerâncias. Essas reações são dose e concentração dependentes. Podem ser leves, sem necessidade de tratamento (como náuseas, calor e gosto amargo), ou mais intensas, com necessidade de intervenção clínica (como reações vasovagais, pânico ou arritmias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26466182/). As reações fisiológicas também são divididas conforme a gravidade (tabela 1). 

Reações tardias

Reações tardias são reações de hipersensibilidade ao contraste que ocorrem entre uma hora e até uma semana após a exposição. Manifestam-se principalmente como alterações cutâneas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).  

As manifestações dermatológicas mais comuns são o exantema macular ou maculopapular, que surge entre dois dias e cerca de uma semana após a primeira exposição ao meio de contraste e entre um e dois dias após uma reexposição ao mesmo agente. A maioria das reações cutâneas é leve a moderada, autolimitada e com resolução espontânea em uma semana. Eventos graves são raros, mas podem ocorrer, como a síndrome de sintomas sistêmicos, exantema à droga e eosinofilia (DRESS) e a síndrome de Stevens-Johnson (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425758/). Veja mais em "Reações Cutâneas Graves a Antibióticos" e "Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica".

As reações imediatas ao contraste devem ser avaliadas com exame físico direcionado para via aérea, respiração, circulação, responsividade e pele (abordagem sistemática de ABCDE).

A infusão do contraste deve ser suspensa imediatamente. Reações leves e moderadas são manejadas com sintomáticos, anti-histamínicos H1 e broncodilatadores, quando necessário. Reações graves, como anafilaxia ou parada cardiorrespiratória, devem seguir protocolos específicos para esses cenários. O fluxograma 1 ilustra o manejo das reações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Veja mais em "Diretrizes de Anafilaxia: Diagnóstico e Manejo" e "Urticária Aguda: Diagnóstico e Manejo".

Na dúvida se a reação é de hipersensibilidade ou fisiológica, deve-se tratá-la como hipersensibilidade. Sempre se deve registrar a intercorrência em prontuário, detalhando os sintomas, o tempo em que a reação ocorreu e o nome do contraste utilizado. Essas informações são importantes para a consulta posterior com o imunologista, para a qual o paciente deve ser encaminhado para investigação do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

A diretriz da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI) recomenda a dosagem de triptase sérica entre 1 e 4 horas para as reações moderadas a graves. O teste positivo durante a fase aguda confirma a ocorrência de ativação mastocitária, e sugere o diagnóstico de reação anafilática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33170954/). O novo consenso da ACR reforça esta recomendação, embora ressalte que a solicitação de triptase não auxilie no diagnóstico e manejo imediato dessas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

Reações tardias são majoritariamente cutâneas e tratadas com anti-histamínicos orais e, se necessário, corticoides orais ou tópicos, especialmente em casos de exantema maculopapular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Reações tardias graves podem necessitar de internação hospitalar e cuidados específicos.

Em pacientes com histórico de reação ao contraste iodado, deve-se considerar a realização do exame sem contraste ou com outro tipo de contraste (como gadolínio), caso mantenha acurácia suficiente para orientar a conduta. Essa opção é especialmente relevante em casos de reação prévia grave, como anafilaxia. Uma atualização do novo consenso da ACR é a recomendação de manter o exame, mesmo em casos de anafilaxia prévia, se o mesmo for indispensável para a condução do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). Nesses casos, a diretriz recomenda trocar o contraste e realizar pré-medicação.

Caso se opte pela realização de contraste iodado em paciente com histórico de reação prévia, a diretriz sugere a realização de três medidas para redução de risco de um novo evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/):

• Considerar o uso de pré-medicação.
• Troca do contraste iodado.
• Dessensibilização do paciente ao contraste.

Pré-medicação

Uma revisão sistemática não encontrou benefícios na pré-medicação de pacientes com histórico de reações para a redução de novas reações imediatas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32001253/). Apesar disso, o consenso da ACR recomenda ponderar sobre riscos e benefícios e guiar a conduta conforme a gravidade da reação de hipersensibilidade prévia:

• Leve: os autores recomendam não utilizar, considerando os efeitos colaterais da pré-medicação e o benefício incerto.  
• Moderada: sugere decisão compartilhada sobre a pré-medicação, considerando preferências do paciente.
• Grave: a diretriz recomenda a favor da pré-medicação nesses casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

O fluxograma 2 ilustra as recomendações para prevenção em pacientes com histórico prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/).

Troca do contraste iodado

A troca do agente envolvido por outro contraste iodado é mais eficaz que a pré-medicação na prevenção de recorrências, sendo a estratégia preferida pelas novas diretrizes americana e europeia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). 

As reações ao contraste iodado são causadas por partes específicas das moléculas de contraste. A identificação do agente associado à reação ajuda a escolher contrastes que não tenham a mesma estrutura ou que sabidamente apresentam reação cruzada. Em emergências ou quando o agente causador prévio é desconhecido, pode-se adotar a troca empírica. A nova diretriz europeia cita uma classificação (tabela 2) ainda não validada, como um guia nessas situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Um limitante dessa recomendação é a indisponibilidade de outro agente de contraste iodado nos serviços (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

Pacientes com reações tardias prévias graves (como DRESS e síndrome de Stevens-Johnson) devem evitar exposição ao mesmo agente no futuro.

Dessensibilização do contraste

Em situações raras, quando reações alérgicas graves acontecem a despeito da pré-medicação, a diretriz americana cita a dessensibilização rápida como possível estratégia para induzir tolerância temporária ao meio de contraste, modificando a resposta à hipersensibilidade. Protocolos específicos de cada contraste consistem na administração do agente em diferentes diluições, iniciando com diluição 1:10.000 e finalizando com 1:1, de forma gradual e lenta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).