POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco
A ultrassonografia à beira do leito (POCUS, do inglês point of care ultrasound) fornece informações complementares ao exame físico. Este tópico aborda o POCUS para avaliação básica do ventrículo direito e complicações relacionadas ao derrame pericárdico.
A avaliação da função ventricular esquerda foi abordada em "Avaliação do Ventrículo Esquerdo pelo Ultrassom (POCUS)".
Avaliação básica do ventrículo direito
O objetivo do exame ultrassonográfico à beira-leito (POCUS) do ventrículo direito (VD) é fornecer uma avaliação rápida e focada para orientar condutas em pacientes graves. A finalidade não é elaborar laudos ou substituir o ecocardiograma formal.
O transdutor utilizado para avaliação ultrassonográfica básica do VD é o setorial. O paciente deve ser posicionado preferencialmente em decúbito lateral esquerdo, exceto na realização da janela subcostal, quando deve ser posicionado em decúbito dorsal com os membros inferiores preferencialmente fletidos.
Os cortes ultrassonográficos mais utilizados são o paraesternal eixo curto, apical quatro câmaras e subcostal. Esses cortes são detalhados no tópico "Avaliação do Ventrículo Esquerdo pelo Ultrassom (POCUS)". Quando o objetivo é avaliar o VD, pode ser necessária uma mudança na posição na janela apical de quatro câmaras. Esse ajuste é detalhado no segundo 00:52 do vídeo 1.
A avaliação do VD pode ser dividida em quatro aspectos principais:
- Tamanho das câmaras ventriculares.
- Morfologia do septo interventricular.
- Função sistólica.
- Sinais de sobrecarga de pressão.
Tamanho das câmaras ventriculares
Em condições habituais, o VD apresenta um tamanho inferior a dois terços do VE. Uma relação maior que essa sugere aumento pressórico e/ou volumétrico. Isso pode ocorrer em infarto de VD, insuficiência de VD, hipertensão pulmonar e sobrecarga de volume.
Esta medida é calculada pela distância entre os endocárdios, preferencialmente através da janela apical quatro câmaras com enfoque no VD. Deve ser medida ao fim da diástole, na região basal dos ventrículos, localizadas imediatamente à frente das valvas tricúspide e mitral (figura 1).
Sinais subjetivos que sugerem dilatação do VD são um formato arredondado do ápice e uma maior participação do VD nessa região. Habitualmente, o ápice é composto majoritariamente pelo VE [1,2].
Morfologia do septo interventricular
Normalmente, o septo interventricular apresenta um aspecto de arco, com concavidade voltada para o VE. Quando existe sobrecarga de pressão ou de volume no VD, o septo é forçado em direção ao VE. Isso altera a morfologia de arco, tornando-o mais retificado. O corte mais preciso para essa avaliação é o paraesternal eixo curto, ao nível dos músculos papilares.
Essa mudança na morfologia do septo interventricular ocasiona o “sinal do D”. Nesse cenário, o VE perde o formato esférico e adquire um formato da letra D. Uma maneira quantitativa de avaliar essa alteração é o cálculo do índice de excentricidade do VE. O formato esférico do VE faz com que os diâmetros anteroposterior e septo-lateral sejam semelhantes e a razão entre essas medidas deve resultar aproximadamente em 1. O abaulamento do septo interventricular em direção ao VE reduz o diâmetro septo-lateral e a razão resultará em um valor > 1 (figura 2) [3,4].
Função sistólica
A mensuração precisa da função sistólica do VD é dificultada pela sua geometria complexa, exigindo recursos ecocardiográficos avançados e maior perícia do examinador. No entanto, uma avaliação qualitativa do encurtamento ventricular longitudinal pode ser utilizada para estimar a função.
O encurtamento ventricular longitudinal é uma medida do deslocamento do ânulo da valva tricúspide na sístole em relação à sua posição original na diástole. Esse deslocamento acontece devido ao movimento da base do coração em direção ao ápice na sístole (a contração do miocárdio “puxa” a base em direção ao ápice). A redução desse movimento se relaciona com menor contração miocárdica, indicando redução da função do VD. Para sua mensuração, é utilizado tanto o corte apical quatro câmaras como o paraesternal eixo curto. Em condições normais, um deslocamento do ânulo acima de 15 a 20 mm se correlaciona com uma função sistólica do VD preservada [2,5].
A avaliação da função do VD pode ser estimada de forma quantitativa pela análise da excursão sistólica do plano anular da tricúspide, conhecida pela sigla TAPSE. Através do modo M, na janela apical quatro câmaras com enfoque no VD, o cursor é direcionado para a posição lateral no ânulo da tricúspide. A distância percorrida pelo ânulo deve ser medida do fim da diástole até o fim da sístole. Em um VD com boa funcionalidade, a contração muscular da sístole faz com que o ânulo percorra uma distância maior que 17 mm. Se a TAPSE for menor que 16 mm, é possível inferir que a função sistólica do VD está reduzida, com boa especificidade, mas com baixa sensibilidade. O minuto 03:10 do vídeo 1 a seguir demonstra a avaliação da TAPSE [5,6].
Sobrecarga de pressão
A suspeita de sobrecarga de pressão aguda no VD é reforçada pelo achado do sinal de McConnell. A avaliação é feita pelo corte apical quatro câmaras com enfoque no VD e possui uma elevada especificidade para tromboembolismo pulmonar, apesar de possuir baixa sensibilidade. Esse sinal também pode estar presente no infarto de VD [7]. O minuto 14:48 do vídeo 1 explica esse achado.
Um VD cronicamente exposto a elevadas pressões sofre um processo de hipertrofia adaptativa. Se durante a avaliação do VD pelo POCUS se detectar uma espessura ventricular > 5 mm, existe uma sensibilidade de 90% e especificidade de 94% para a identificação de hipertrofia ventricular direita, associada a patologias como hipertensão pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica e valvopatias [8,9]. A mensuração em geral é realizada ao fim da diástole e na janela subcostal complementada ou não com o modo M (figura 3).
A avaliação básica do VD se encontra em forma de aula no vídeo 1.
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Derrame pericárdico
Derrame pericárdico é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pericárdica, excedendo o volume fisiológico, que normalmente é inferior a 50 mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23998693/). As manifestações são heterogêneas, variando de quadros assintomáticos até extremos como tamponamento cardíaco. O ultrassom consegue detectar derrames pericárdicos com volumes tão pequenos quanto 15 a 35 ml, exigindo baixa curva de aprendizado. Estudos descrevem uma sensibilidade de 96% e especificidade de 98% para detecção de derrames pericárdicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11574793/).
O derrame pericárdico se apresenta ao ultrassom como uma lâmina anecoica entre o pericárdio visceral e parietal, representando fluidos transudativos ou sangramentos agudos. Exsudatos e sangramentos pericárdicos mais antigos ocorrem em menor frequência e podem ser iso ou hipoecogênicos.
Na maioria das vezes, o derrame se apresenta de forma circunferencial. Por ação da gravidade, costuma ser mais visível anteriormente no corte subcostal e posteriormente no corte paraesternal eixo longo. Recomenda-se a visualização de mais de uma janela para melhor caracterização (figura 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39567104/).
A lâmina de derrame pericárdico deve ser mensurada na maior distância entre os folhetos pericárdicos, ao fim da diástole, no maior bolsão de líquido encontrado. Com essa medida é possível inferir o volume de líquido no pericárdio e classificá-lo. A tabela 1 demonstra a estimativa do volume do derrame pericárdico baseado no POCUS.
Diversas estruturas podem se apresentar de forma semelhante ao derrame pericárdico. Alguns achados podem auxiliar na diferenciação:
- Gordura epicárdica: melhor visualizada na janela subcostal, é uma estrutura de aspecto pontilhado, localizada numa área não dependente da gravidade. A ecogenicidade e o tamanho não se alteram no ciclo cardíaco e a gordura se move com a contração cardíaca.
- Derrame pleural em hemitórax esquerdo: pode ser diferenciado por se apresentar anteriormente à aorta descendente, principalmente na janela paraesternal eixo longo.
- Ascite: pode causar dúvida principalmente na janela subcostal. O posicionamento do líquido ascítico imediatamente inferior ao fígado e a presença do ligamento falciforme hepático auxiliam na diferenciação.
Tamponamento cardíaco
Tamponamento cardíaco é uma condição ameaçadora à vida, resultante do acúmulo de líquido, sangue, pus ou ar no espaço pericárdico, exercendo pressão sobre o coração e prejudicando o enchimento cardíaco durante a diástole. A compressão externa leva a pressões diastólicas intracardíacas elevadas, redução do débito cardíaco e comprometimento hemodinâmico. Clinicamente, a suspeita surge por manifestações como hipotensão, distensão jugular, abafamento de bulhas, choque circulatório ou parada cardíaca.
A velocidade de acúmulo de fluido no espaço pericárdico é um determinante do desenvolvimento e da gravidade do tamponamento. Derrames pericárdicos de instalação rápida, como na dissecção de aorta, podem ocasionar tamponamento cardíaco mesmo com volumes menores, como 200 a 300 ml. Os derrames de instalação lenta necessitam de maiores quantidades de volume para evoluir para tamponamento cardíaco, pois o pericárdio parietal pode gradualmente esticar e aumentar sua complacência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32628038/).
Em um paciente sintomático, a presença de derrame pericárdico por si só não confirma tamponamento. É necessário demonstrar comprometimento hemodinâmico secundário ao derrame. Para isso, os seguintes achados podem ser utilizados:
- Dilatação da veia cava inferior e redução da sua colapsabilidade.
- Colapso sistólico do átrio direito.
- Colabamento diastólico do VD.
- Variação respiratória exacerbada nas pressões de enchimento diastólicas e no volume das câmaras.
Esses achados podem sugerir a evolução para tamponamento antes de uma descompensação clínica evidente, precedendo frequentemente achados clássicos do exame físico, como a tríade de Beck, que não é sensível e nem específica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19371531/).
Dilatação da veia cava inferior e redução de sua colapsabilidade
A pressão extrínseca do líquido pericárdico sobre o átrio direito dificulta o retorno venoso. Isso diminui a variação inspiratória no diâmetro da veia cava inferior e provoca sua dilatação. A American Society of Echocardiography define que a veia cava está pletórica (túrgida) quando diâmetro > 2,1 cm e variação com a inspiração < 50% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23998693/).
A mensuração do diâmetro da veia cava é realizada através da janela subcostal com enfoque na veia cava inferior, cerca de 0,5 a 3 cm da junção atriocaval, justamente após a confluência da veia hepática. A avaliação pode ser realizada de forma qualitativa ou quantitativa através do modo M.
Colapso sistólico do átrio direito
O átrio direito apresenta pressão intracavitária menor que as outras câmaras e tende a ser a primeira a sofrer um colapso no tamponamento cardíaco. Esse achado é visto principalmente no final da sístole atrial e início da sístole ventricular. O achado está presente em 50% nas fases iniciais, sendo um achado com uma sensibilidade de cerca de 94% para o diagnóstico de tamponamento cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35696801/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6861307/).
O colapso sistólico do átrio direito é melhor visualizado na janela apical quatro câmaras ou subcostal e a especificidade do achado aumenta se o colapso atrial tem uma duração >⅓ do ciclo cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35696801/).
Colabamento diastólico do VD
O aumento das pressões pericárdicas pode progredir e comprimir o VD. Esse fenômeno se apresenta como um colabamento diastólico desta câmara. O achado é mais pronunciado na expiração, momento em que as pressões intraventriculares direitas estão reduzidas.
O achado pode ser visualizado no corte apical quatro câmaras, subcostal ou paraesternal eixo longo, com sensibilidade de cerca de 60-90%, porém com especificidade de 85-100%. Como os pacientes frequentemente estão taquicárdicos, pausar a imagem do ultrassom e avaliar quadro a quadro pode auxiliar na identificação do colapso diastólico. O modo M também pode facilitar a visualização do fenômeno. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35696801/)
A ausência de uma veia cava dilatada e a ausência de colabamento de qualquer uma das câmaras direitas tem elevada sensibilidade para descartar o diagnóstico de tamponamento cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30471929/).
Variação respiratória exacerbada nas pressões de enchimento diastólicas e no volume das câmaras
No tamponamento cardíaco a inspiração eleva as pressões de enchimento do VD, semelhante à fisiologia do pulso paradoxal. O septo interventricular, empurrado para a esquerda, comprime o ventrículo esquerdo (VE) e reduz seu enchimento.
Esse fenômeno pode ser observado no modo bidimensional, mas é melhor visualizado no modo M com o cursor atravessando VD, septo interventricular, valva mitral e parede livre do VE.
Em pacientes em respiração espontânea, é possível quantificar esse efeito através do modo Doppler pulsado, medindo a onda E diastólica, preferencialmente através da janela apical quatro câmaras:
- Valva mitral: queda > 25-30% do pico da onda E na inspiração em relação à expiração. Valores habituais fora do contexto de tamponamento cardíaco resultam em variações de somente 5%.
- Valva tricúspide: aumento > 40-60% do pico da onda E na inspiração em relação à expiração.
O vídeo 2 resume a avaliação do derrame pericárdico com suspeita de tamponamento cardíaco.
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