Hepatite B: Diagnóstico, Tratamento e Nova Diretriz Europeia de 2025

O diagnóstico da infecção pelo HBV é feito por sorologia. A tabela 2 descreve como interpretar esses exames.

Os dois exames iniciais para diagnóstico são o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e o anticorpo anti-antígeno nuclear da hepatite B (anti-HBc total). O anti-HBc total é um marcador de contato com o vírus e está reagente tanto em pacientes com infecção ativa quanto em pacientes que se curaram da doença. Já o HBsAg é um marcador de doença em atividade e está reagente nos pacientes com infecção crônica ou aguda. Na suspeita de hepatite aguda, o anti-HBc IgM também deve ser solicitado para diferenciar entre infecção aguda e crônica.

A confirmação da infecção por HBV é dividida em duas situações (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view):

• Infecção aguda: definida por HBsAg e anti-HBc IgM reagentes.
• Infecção crônica: definida por HBsAg reagente por mais de seis meses ou alternativamente com HBsAg e Anti-HBc total reagentes. 

O Ministério da Saúde sugere que o diagnóstico sorológico de hepatite B seja confirmado com dosagem de carga viral de HBV (HBV DNA). No SUS, a carga viral é geralmente feita pelos LACEN com um formulário específico. Na indisponibilidade da carga viral, a infecção pode ser confirmada de forma alternativa com anti-HBc total e/ou antígeno "e" do HBV (HBeAg) (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view).

Avaliação após diagnóstico

Uma vez confirmado o diagnóstico, os seguintes exames devem ser solicitados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/,https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view):

• Carga viral de HBV, anti-HBc total e IgM, HBeAg e anti-HBe.
• Hemograma, creatinina, ALT (TGP), AST (TGO), gama-GT (GGT), bilirrubinas totais e frações, albumina e proteínas totais séricas, tempo de protrombina (TP/INR).
• Sorologias para HIV, sífilis e hepatite C. Sorologia para hepatite delta para pessoas provenientes da região amazônica.

Deve-se investigar a presença de fibrose hepática em todo paciente com diagnóstico de HBV. A elastografia hepática é o método de escolha. Contudo, esse recurso não está amplamente disponível. Outra forma de avaliar o risco de fibrose são escores clínicos como APRI e FIB-4 (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view,https://www.who.int/publications/i/item/9789240090903).

No Brasil, o rastreamento de indivíduos saudáveis está indicado para todas as pessoas com mais de 20 anos e suscetíveis. Pessoas suscetíveis são aquelas que não receberam vacinação para HBV ou que não têm anti-HBs reagente. Pelo Ministério da Saúde, o rastreamento é feito com o HBsAg, seja por teste rápido ou outra metodologia, pelo menos uma vez na vida. A diretriz da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomenda que o rastreamento seja feito sempre com dois exames (HBsAg e anti-HBc total) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/).

Outra estratégia de rastreio é pela priorização de algumas populações mais vulneráveis à infecção pelo HBV, conforme a tabela 3 (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view).

As principais indicações de tratamento antiviral da infecção crônica pelo HBV são (fluxograma 1):

• Elevação de transaminases e carga viral (HBV DNA) > 2000 UI/ml.
• Fibrose hepática avançada ou cirrose em pacientes com carga viral positiva, independentemente do valor.
• Manifestações extra-hepáticas: pode-se associar corticoide sistêmico e depletores de células B (como rituximabe) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36362478/). 

Quando a carga viral para HBV não está disponível, a OMS sugere que o tratamento pode ser indicado baseado somente em elevação persistente na ALT (TGP) por 6 a 12 meses, independente do grau de fibrose hepática (https://www.who.int/publications/i/item/9789240090903).

Há debate se todos os pacientes com HBV devem ser tratados. A indicação de tratamento 
para todos pode simplificar e uniformizar a conduta, no entanto, existe dúvida se pacientes com carga viral < 2.000 UI/ml, sem cirrose e com transaminases normais se beneficiariam de tratamento.

A tabela 4 resume os antivirais disponíveis e suas posologias para o tratamento da infecção pelo HBV. O tratamento é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde por meio de preenchimento de formulário especial.

O objetivo do tratamento é a negativação da carga viral. Esse exame deve ser solicitado semestralmente no primeiro ano e, posteriormente, a cada ano. Após a negativação da carga viral, é recomendado solicitar HBsAg anualmente por existir a possibilidade de negativação deste exame, apesar de ser incomum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25532501/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37561058/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16525137/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16525138/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/,https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view).

Na infecção aguda pelo HBV, a maioria dos pacientes evolui para a cura espontânea. O tratamento nesta situação só está indicado em casos de hepatite fulminante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17187417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/).

Todo indivíduo candidato à terapia imunossupressora, quimioterapia ou transplante deve ser rastreado com anti-HBs, HBsAg e anti-HBc total, pelo risco de reativação da infecção crônica pelo HBV.

Nos pacientes que tiveram contato com o HBV, duas estratégias são possíveis: monitoramento de reativação ou profilaxia de reativação com antiviral. A melhor estratégia depende do estado sorológico para HBV e do risco de reativação conforme a imunossupressão. A tabela 5 traz as situações e a estratificação de risco de reativação do HBV, a partir do PCDT e da diretriz da EASL (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/).

De modo geral, a profilaxia de reativação está indicada se (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39863345/,https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view):

• HBsAg reagente e moderado ou alto risco de reativação.
• HBsAg não reagente e carga viral para HBV negativa, mas Anti-HBc total reagente e alto risco de reativação.

Três situações em que os pacientes que tiveram contato costumam se enquadrar na indicação de profilaxia são:

• Transplante de órgão sólido ou transplante de medula óssea.
• Uso de quimioterapia.
• Uso de rituximabe.

Pacientes com HBsAg reagente e baixo risco de reativação, sem outras indicações de tratamento devem ser monitorados com carga viral para HBV trimestral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40348683/).

Para pacientes somente com anti-HBc reagente e risco moderado, pode ser optado por monitoramento com ALT (TGP), carga viral para HBV e HBsAg trimestrais até um ano após o término da terapia imunossupressora (ou dois anos, se uso de rituximabe) (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view). Há divergência entre as diretrizes nesta situação e a American Gastroenterology
Association (AGA) sugere profilaxia para todos os de moderado risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39863345/). 

Pacientes de baixo risco de reativação necessitam de acompanhamento com transaminases a cada 3 a 4 meses por até um ano após o término da terapia imunossupressora (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view).

As recomendações de profilaxia antiviral são constantemente atualizadas com o desenvolvimento de novos esquemas imunossupressores.