Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Infecção Urinária Complicada

Recomendação

A diretriz sugere a escolha do antibiótico inicial separando dois grupos de pacientes (tabela 1): 

• Pacientes com sepse (escore SOFA ≥ 2): preferir cefalosporinas de terceira (ceftriaxona) ou quarta geração (cefepime), quinolonas, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos.
• Pacientes sem sepse: preferir cefalosporinas de terceira (ceftriaxona) ou quarta geração (cefepime), quinolonas ou piperacilina-tazobactam.

A abordagem em quatro etapas explicada abaixo e disposta na figura 1 orienta a escolha dentre esses antibióticos.

Pacientes com critérios de sepse devem ter antibióticos com amplo espectro, considerando a cobertura para microrganismos diferentes de Enterobacterales (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa, enterococo ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina), quando o diagnóstico de ITU complicada não é claro ou se há suspeita de ITU por esses patógenos. A diretriz valoriza a cobertura inicial adequada em contexto de sepse para prevenir mortalidade. A escolha de um antibiótico com espectro mais estreito (descalonamento) pode ser feita após o resultado de culturas.

Por outro lado, em pacientes sem sepse, antibióticos como sulfametoxazol-trimetoprim, amoxicilina-clavulanato e cefalosporinas de primeira ou segunda geração podem ser considerados para tratamento oral empírico mesmo em casos de ITU complicada. Nesse grupo de pacientes sem critérios de sepse, a diretriz valoriza a escolha de um antibiótico inicial com espectro mais estreito, pois a mortalidade é baixa.

Abordagem em quatro etapas

Para seguir o raciocínio proposto pela diretriz, duas informações iniciais são necessárias:

• Qual o impacto caso o antibiótico inicial seja inadequado? Os autores realizaram uma meta-análise com oito estudos observacionais e estimaram um aumento de mortalidade com odds ratio de 1,56 (IC 95% 0,99–2,46) se o antibiótico inicial for inadequado. A qualidade da evidência é baixa, mas é o melhor número disponível. Não foi possível estimar esse efeito em outros desfechos, como cura clínica, mas é plausível existir uma influência.
• Qual o aumento aceitável de mortalidade ao optar por um antibiótico com espectro mais estreito? Por convenção dos autores, a meta é não ultrapassar 1% de aumento absoluto de mortalidade ao optar por um esquema mais estreito. 

A diretriz orienta que o processo de escolha da terapia inicial/empírica envolva quatro etapas (figura 1):

1. Gravidade do quadro. Se o paciente está em choque séptico, sepse sem choque ou sem sepse.
2. Fatores de risco para microrganismo resistente. 
3. Fatores específicos do paciente. Como alergias e interações medicamentosas.
4. Perfil de sensibilidade dos organismos locais.

Etapa 1: gravidade do quadro

Esse é o aspecto mais influente na escolha da terapia inicial. Deve-se definir se o paciente tem sepse ou choque séptico segundo o Sepsis-3 (escore SOFA ≥ 2 para definir sepse)(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903338/). Essa caracterização é importante para separar os pacientes em três grupos de mortalidade estimada:

• Choque séptico: aproximadamente 20%.
• Sepse sem choque: aproximadamente 10%.
• Infecção sem sepse: menor ou igual a 5%.

Em ITU com sepse ou choque séptico, a diretriz apoia o uso inicial de antibióticos de amplo espectro se necessário, com ajuste após o resultado de culturas. Em pacientes sem sepse, deve-se priorizar espectros mais estreitos e possivelmente eficazes, mesmo que exista incerteza sobre a adequação inicial. A escolha do antibiótico nesses casos tende a não influenciar grandes desfechos como redução de mortalidade, mas pode resultar em melhora sintomática ou cura clínica.

Etapa 2: fatores de risco para microrganismo resistente

O principal ponto dessa etapa é a análise de culturas prévias do paciente, especialmente dos últimos 3 a 6 meses. O documento sugere evitar antibióticos para os quais o paciente teve um microrganismo resistente isolado anteriormente. Além disso, caso tenha sido exposto a quinolonas nos últimos 12 meses, essa classe deve ser evitada.

Na revisão dos autores, quando o antibiótico inicial era concordante com a cultura anterior, a probabilidade de o tratamento ser adequado aumenta em pelo menos 7 vezes. Apresentar uma bactéria resistente em cultura anterior é um fator de risco para a identificação de uma bactéria resistente ao mesmo antibiótico na cultura atual. Ter mais de uma cultura prévia com a mesma resistência aumenta ainda mais as chances de identificar um microrganismo resistente ao mesmo antibiótico. Quando os resultados de culturas prévias são discordantes, a cultura mais recente é uma evidência mais forte para guiar a decisão. Exposição aos cuidados de saúde possuem uma associação fraca ou inexistente com a probabilidade de resistência.

Etapa 3: fatores específicos do paciente

Como boa prática, deve-se considerar o histórico de alergia a antibióticos, contraindicações a antibióticos específicos e potenciais interações medicamentosas. Por bom senso, os autores sugerem evitar um antibiótico que o paciente estava tomando quando os sintomas atuais se desenvolveram ou antibiótico que o paciente tomou muito recentemente.

Etapa 4: perfil de sensibilidade dos organismos locais

Essa etapa deve ser aplicada somente aos pacientes com critérios de sepse. Os dados são úteis para guiar a terapia se forem derivados do mesmo estabelecimento de saúde, baseados nos últimos 12 meses e de uma população semelhante ao paciente. 

Com base no perfil de sensibilidade local, deve-se selecionar um antibiótico com os seguintes limiares de sensibilidade:

• Choque séptico: antibiótico com ≥ 90% de sensibilidade dos microrganismos prováveis.
• Sepse sem choque: antibiótico com ≥ 80% de sensibilidade dos microrganismos prováveis.

Esses limiares de 90% (choque séptico) e 80% (sepse sem choque) são os pontos em que, em média, o risco extra de mortalidade por um antibiótico inicialmente inadequado não ultrapassa 1% (ver em acima em ‘Abordagem em quatro etapas’). Esse cálculo é feito utilizando o incremento de risco com a escolha inicial inadequada (odds ratio de 1,56) e a mortalidade basal de cada grupo.

Se o paciente tem uma cultura prévia, a escolha deve ser guiada pelo padrão de resistência da espécie isolada nos dados recentes daquele estabelecimento para a população do paciente. Na ausência de culturas prévias, deve-se utilizar padrão de resistência da E. coli.

Em pacientes que não têm critérios de sepse, a diretriz não se posiciona sobre utilizar ou não o perfil de sensibilidade local. Esse grupo possui baixa mortalidade prévia ao tratamento e um antibiótico inicial inadequado influencia pouco esse desfecho. Os autores apontam que utilizar antibióticos de amplo espectro nesse grupo pode aumentar a resistência bacteriana sem benefício para os pacientes. Por outro lado, é possível que uma escolha inicialmente inadequada impacte em outros desfechos como velocidade de recuperação, permanência hospitalar e cura clínica.

O antibiótico deve ser direcionado para a espécie isolada assim que o resultado da cultura atual estiver disponível. Quando não existe resultado de cultura atual, o quadro clínico pode servir de guia. Pacientes em melhora com antibiótico de amplo espectro são bons candidatos à transição para um regime mais estreito e troca para uma droga oral, caso microrganismos resistentes não sejam isolados. 

Em pacientes que estão melhorando clinicamente, conseguem tomar medicamento oral e existe uma opção oral eficaz, a diretriz sugere modificar para antibiótico oral em vez de continuar a terapia parenteral pelo restante do tratamento. Essa recomendação é válida também para pacientes com hemocultura positiva para gram negativos.

O foco deve estar controlado para aplicar essa orientação, o que no caso de ITU significa desobstruir a via urinária ou drenar abscessos maiores que 3 a 5 cm. Em homens com ITU e febre, a escolha deve priorizar antibióticos com boa penetração na próstata, como as quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim e cefalosporinas.

Essa recomendação pode reduzir as complicações de dispositivos intravenosos, tempo e esforço de enfermagem, volume de fluido e sódio administrado, duração da hospitalização, custos de assistência médica e inconveniências para o paciente.

As doses das opções via oral estão na tabela 2.

Em pacientes que estão melhorando, a diretriz orienta um tempo de tratamento de 5 a 7 dias para esquemas com quinolonas e 7 dias para esquemas sem quinolonas. Em pacientes com hemocultura positiva para um gram-negativo, o tempo recomendado é de 7 dias.

Nos homens com ITU febril nos quais há suspeita de prostatite bacteriana aguda, pode existir benefício de uma duração mais longa (10 a 14 dias). Faltam evidências para orientar a duração ideal nessa população.