Comparação entre Diretrizes de Hipertensão

Criado em: 12 de Setembro de 2022 Autor: Raphael Coelho

O Journal of the American College of Cardiology (JACC) publicou uma análise das duas principais diretrizes de hipertensão arterial sistêmica (HAS) no mundo: a dos Estados Unidos (AHA/ACC) e da Europa (ESC/ESH) [1]. Neste tópico abordamos as principais divergências e concordâncias entre os dois documentos.

Aferição da pressão arterial

As duas diretrizes têm grande preocupação com erros na aferição, pois levam a problemas de classificação e manejo. Dispositivos de aferição validados devem ser utilizados e o diagnóstico é feito após pelo menos duas aferições. Os europeus recomendam aferições adicionais nos pacientes em que há diferenças maiores do que 10 mmHg entre as primeiras medidas. Aferições fora do consultório para diagnóstico de efeito do jaleco branco e hipertensão mascarada também são recomendadas.

Classificação da hipertensão

Aqui é onde está a grande divergência entre os dois documentos. Influenciados pelo SPRINT TRIAL, a diretriz dos Estados Unidos (EUA) considera hipertensos pacientes com pressão arterial (PA) a partir de 130/80 mmHg [2]. Os europeus mantêm 140/90 mmHg como corte. Essa mudança da AHA representa um aumento da prevalência de HAS de 32% para 46% entre adultos com mais de 20 anos nos EUA.

{Tabela1}

Indicação de tratamento medicamentoso

Pela AHA, pacientes com PA maior que 130/80 mmHg, apesar de serem considerados hipertensos, têm indicação de tratamento medicamentoso apenas se forem de alto risco para eventos cardiovasculares. Por isso, apesar da nova classificação aumentar a prevalência de hipertensos em 14%, o aumento dos pacientes que teriam indicação de terapia medicamentosa seria apenas de 2%. O impacto aqui ocorre principalmente para idosos, que a partir de 65 anos, são considerados de alto risco pela diretriz. Isso significaria a indicação de tratamento medicamentoso para todos os idosos nessa faixa de PA, exceto os frágeis.

Segundo os europeus, a partir dos 80 anos, o tratamento só deve ser iniciado se a PA sistólica for maior que 160 mmHg. A ESC/ESH considera iniciar terapia medicamentosa apenas para pacientes de muito alto risco com PA maior que 130/85 mmHg, ou seja, na presença de doença cardiovascular estabelecida, principalmente doença arterial coronariana. Para pacientes com PA maior que 140/90 mmHg, a diretriz europeia sugere que pacientes de risco baixo a moderado podem tentar intervenções de estilo de vida por 3 meses, antes do início do tratamento medicamentoso, enquanto os americanos orientam iniciar medicamentos para todos, independentemente de risco.

Como classificar o risco?

Para AHA/ACC, se o paciente tem doença cardiovascular, ele é de alto risco. Se não, orientam utilizar a calculadora. Risco de evento de 10% em 10 anos é o corte utilizado para considerar de alto risco. Diabetes, doença renal crônica e idade maior que 65 anos podem ser considerados marcadores de alto risco cardiovascular.

Para ESC/ESH, todos os seguintes são alto ou muito alto risco: doença renal crônica, diabetes 1 ou 2 e lesão de órgão alvo. Para todos os outros, utilizar calculadora de risco. Vale lembrar que são calculadoras diferentes.

Metas

ACC/AHA: menos que 130/80 mmHg e em idosos PA sistólica menor que 130 mmHg se tolerado. Individualizar metas para idosos frágeis ou com muitas comorbidades.

ESC/ESH: menos que 140/90 mmHg para todos os adultos hipertensos inicialmente. Se bem tolerado, tentar menos que 130/80 mmHg. Pressão diastólica entre 70-79 mmHg é o ideal, mas a ênfase é controlar a pressão sistólica, mesmo se a diastólica ficar abaixo de 70 mmHg. Idosos devem manter a PA sistólica entre 130-139 mmHg e a diastólica entre 70-79 mmHg.

A ESC/ESH coloca o limite inferior de segurança da sistólica em 120 mmHg e diastólica em 70 mmHg.

Como e o que prescrever?

As drogas indicadas de primeira linha são as mesmas nas duas diretrizes: bloqueador de canal de cálcio, IECA/BRA e diurético tiazídico. A AHA/ACC prefere a clortalidona por maior meia vida e melhores evidências. Ambas diretrizes dizem que a maioria dos pacientes vão precisar de mais de uma droga. O início do tratamento com dois medicamentos de uma vez está recomendado para quem está acima do alvo em 20 mmHg na sistólica ou 10 mmHg na diastólica, segundo a AHA/ACC.

E a diretriz brasileira?

A diretriz brasileira de HAS é a mais nova de todas, publicada em 2020. Nos pontos polêmicos, concorda mais com a diretriz europeia do que com a americana, principalmente em relação a definição de HAS que ficou em 140/90 mmHg. Para estratificação de risco, existe a calculadora da sociedade brasileira de cardiologia. O paciente chamado de pré-hipertenso, com PA entre 130/85 mmHg e 140/90 mmHg, pode receber tratamento medicamentoso se tiver alto risco cardiovascular, recomendação semelhante à diretriz europeia.

Compartilhe:
Aproveite e leia:
1 de Julho de 2024

MAPA, MRPA e diagnóstico de hipertensão

Em 2024, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou a nova diretriz para as medidas da pressão arterial dentro e fora do consultório, incluindo a medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a medida residencial de pressão arterial (MRPA). Esse tópico revisa as diferentes maneiras de diagnosticar HAS.

hourglass_empty 10 min
Ler Tópico
12 de Setembro de 2022

Profilaxia de Endocardite Infecciosa

A profilaxia de endocardite infecciosa após procedimentos dentários é uma prática recomendada pelas principais sociedades de cardiologia - European Society of Cardiology (ESC) de 2015 e American Heart Association (AHA) de 2020. Essas recomendações são controversas, pois não existem evidências robustas da associação de endocardite com procedimentos dentários e da eficácia da profilaxia antimicrobiana. Um estudo publicado em agosto de 2022 no Journal of the American College of Cardiology (JACC) abordou esses dois pontos. Vamos ver o que a nova evidência acrescenta e revisar o tema.

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico
9 de Janeiro de 2023

Clortalidona versus Hidroclorotiazida para Prevenção de Eventos Cardiovasculares

Existe uma briga entre os tiazídicos: entre clortalidona e hidroclorotiazida, qual mais protege de eventos cardiovasculares? Qual causa mais distúrbio eletrolítico? O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou um estudo em dezembro de 2022 para responder essas questões.

hourglass_empty 9 min
Ler Tópico
4 de Dezembro de 2023

Betabloqueadores para Hipertensão Arterial

Um dos pontos mais polêmicos do tratamento de hipertensão arterial é o uso de betabloqueadores. Inspirados pela nova diretriz da Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial (ESH), disponível em novembro de 2023, trazemos hoje uma revisão sobre o tema. Será que tem evidência para usar betabloqueadores na hipertensão?

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico
17 de Outubro de 2022

Segunda Droga para Diabetes

Metformina é a primeira droga na maioria dos pacientes com diabetes, mas ainda faltam estudos sobre a melhor segunda droga em pacientes com diabetes e baixo risco cardiovascular. Dois estudos publicados no New England Journal of Medicine (NEJM) em setembro de 2022, chamados estudos GRADES, avaliaram essa questão. Vamos ver os achados e revisar o tópico.

hourglass_empty 9 min
Ler Tópico