Miastenia Gravis no Pronto-Socorro

Crise miastênica é definida como uma exacerbação da miastenia gravis com insuficiência respiratória por fraqueza dos músculos respiratórios e/ou bulbares, necessitando de suporte ventilatório, seja invasivo ou não invasivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19078687/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/). Até 20% dos pacientes com a doença podem apresentar crise miastênica durante a vida, especialmente nos primeiros três anos de doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24141444/). A crise miastênica pode ser a forma de apresentação inicial em pacientes sem diagnóstico prévio, sendo um diagnóstico diferencial de outras causas de paralisia flácida aguda, como síndrome de Guillain-Barré e botulismo. O "Caso Clínico #5" do Guia possui um fluxo de abordagem aos pacientes com fraqueza muscular.

A crise colinérgica é um importante diagnóstico diferencial de crise miastênica. Essa condição é rara e causada por doses elevadas de anticolinesterásicos como a piridostigmina, comumente utilizada como tratamento sintomático para a miastenia gravis. A crise colinérgica também se apresenta com piora sintomática, porém junto a outros sintomas autonômicos parassimpáticos exacerbados como broncorreia, diarreia, fasciculações e bradicardia. A ocorrência de crise colinérgica é incomum com o uso em doses habituais de piridostigmina (180 a 450 mg/dia) e deve levantar a suspeita de dose inadequada ou consumo acidental do fármaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9153452/).

Há fatores estabelecidos que podem levar à piora de sintomas e precipitar uma crise miastênica. Os mais comuns são infecções, medicamentos que pioram a miastenia e dificuldade de adesão ao tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/). Apesar desses fatores, cerca de 24% dos pacientes não terão um gatilho identificável para a crise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31469909/). Vacinação não possui associação com exacerbação sintomática de miastenia gravis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35503373/). A tabela 1 traz as principais classes de medicamentos que devem ser evitadas ou usadas com cautela em pacientes com miastenia gravis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31469909/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33144515/).

A identificação da crise miastênica envolve definir quando um paciente com piora sintomática da miastenia deve receber suporte ventilatório. Os principais sinais clínicos de alerta para falência respiratória são:

• Dispneia.
• Disartria flácida.
• Disfagia.
• Taquicardia e hipertensão.
• Sudorese e salivação excessivas.

A insuficiência respiratória ocorre por fadiga dos músculos respiratórios, causando retenção de CO₂. Pela fraqueza muscular, muitos pacientes podem não apresentar sinais claros de uso de musculatura acessória ou de taquipneia e evoluir rapidamente para insuficiência respiratória com rebaixamento do nível de consciência e acidose respiratória.

O tratamento da crise miastênica é composto por suporte ventilatório e tratamento medicamentoso. 

A decisão de intubação orotraqueal envolve a avaliação de insuficiência respiratória e da capacidade de proteção da via aérea. Todo paciente com suspeita de crise miastênica deve ter a aferição frequente dos parâmetros respiratórios de capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (Pins) e pressão expiratória máxima (Pex). Essa medição é realizada por um manômetro acoplado à boca do paciente e feito o registro da melhor de três tentativas para cada parâmetro.

A regra de bolso “20/30/40” (CV < 20 mL/kg; Pins > −30 cmH2O e Pex < 40 cmH2O) é útil para memorização de valores preocupantes, mas não são cortes validados em estudos prospectivos formais (tabela 2). Os parâmetros mais associados à necessidade de suporte ventilatório são a CV e a Pins. A Pex está mais associada à tosse eficaz e ao sucesso na etapa de extubação. Algumas recomendações de especialistas indicam valores diferentes para indicação de intubação, como CV < 15 mL/kg e uma Pins > −20 cmH2O (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/).

Na impossibilidade de medir pressões e volumes respiratórios, seja por falta de material ou por falha de acoplamento ao manômetro por fraqueza de musculatura facial, podem-se utilizar os seguintes testes clínicos que têm correlação com valores de CV para auxílio na tomada de decisão:

• Flexão de pescoço: com o paciente em decúbito dorsal, é avaliada a força de flexão de pescoço. A incapacidade de manter o sustento cefálico contra a gravidade indica comprometimento respiratório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26437790/).
• Contagem em fôlego único: é solicitado ao paciente que realize, em um fôlego único, a contagem de números sequenciais. A contagem em fôlego único de menos que 20 números indica comprometimento respiratório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26437790/).

A ventilação não invasiva (VNI) tem espaço no manejo da crise miastênica principalmente nos cenários pré-intubação e na prevenção de falha de extubação. Em um estudo com 250 pacientes com crise miastênica, 38% dos pacientes que receberam VNI não necessitaram de intubação orotraqueal. O principal fator associado à falha de VNI e necessidade de intubação foi a presença de infecção como gatilho para a crise miastênica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31801833/). 

Em relação ao procedimento da intubação orotraqueal, o uso de bloqueadores neuromusculares é debatido. Existe risco de duração prolongada do bloqueio neuromuscular e comportamento farmacocinético imprevisível do bloqueador. Se for utilizado, a preferência é pelos bloqueadores não despolarizantes com uso de reversor específico após o procedimento, como o rocurônio seguido de sugamadex (antídoto do rocurônio) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23424048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34707886/). Pacientes com miastenia são mais sensíveis a bloqueadores não despolarizantes, incluindo rocurônio, sendo sugerido o uso de doses menores que as habituais, porém não existe evidência direta de dose ideal para intubação nesse grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8678231/). Nos casos em que apenas a Succinilcolina estiver disponível, deve-se ponderar sobre o seu uso em doses reduzidas, pelo risco de bloqueio prolongado após infusão do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27755068/).

A média de tempo de ventilação mecânica é de 12 dias. Fatores relacionados com tempo de ventilação mecânica prolongado são idade avançada, comorbidades e complicações como pneumonia associada à ventilação mecânica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31801833/). Os pacientes em crise miastênica podem apresentar broncorreia pelo uso de anticolinesterásicos, dificultando a ventilação. Por isso, há a recomendação de suspender essa classe de medicamentos durante o período de ventilação mecânica e retornar próximo à programação de extubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292475/). O momento da extubação deve ser avaliado conforme a melhora sustentada dos parâmetros ventilatórios de CV, Pins e Pex.

O tratamento definitivo para a crise miastênica é com imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) ou plasmaférese. As duas modalidades têm início de efeito e benefício clínico semelhantes. Há uma tendência de início de efeito mais rápido para a plasmaférese, mas sem diferenças em desfechos motores após 15 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690385/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9189040/).

A escolha entre as modalidades depende de fatores individuais de cada paciente, guiado por perfil de efeito adverso. 

• Plasmaférese: realizada por cateter venoso central de curta permanência. São feitas cinco trocas no período de 7 a 14 dias. O paciente está suscetível a complicações relacionadas ao cateter e hipotensão. Está contraindicada em pacientes com infecção ativa. Tem efeito máximo entre uma e três semanas. Veja mais em “"Plasmaférese".
• Imunoglobulina humana: dose total de 2 g/kg dividida em dois a cinco dias. Pode ser necessária a pré-medicação com anti-histamínicos e analgésicos para evitar reações infusionais e profilaxia para tromboembolismo venoso. Há risco de reações de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), sobrecarga volêmica e complicações hematológicas (hemólise e eventos trombóticos) e neurológicas (meningite asséptica). Tem efeito máximo entre uma e três semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448967/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29951056/).

A maioria dos pacientes responde a um único tratamento. Em pacientes com fraqueza refratária, dificuldade de extubação persistente ou piora sintomática após melhora inicial, é possível trocar a modalidade de tratamento, ou realizar um novo ciclo de tratamento, com níveis de evidência baixos. Há evidências crescentes do uso de inibidores de complemento, como o eculizumabe, como alternativas para crises refratárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40505554/).

A introdução ou aumento de imunossupressão durante a crise miastênica pode causar piora sintomática transitória (tabela 1). Caso o paciente já esteja em uso de imunossupressor, como corticoide ou azatioprina, os mesmos podem ser mantidos durante a internação.

Após a alta, o acompanhamento ambulatorial envolve:

• Inibidor de acetilcolinesterase, como a piridostigmina, é a terapia inicial para casos leves a moderados.
• Em casos moderados a graves, corticosteroides e imunossupressores (azatioprina, micofenolato e ciclosporina).
• Pesquisa de timoma, encontrado em 10% dos pacientes e com melhora dos sintomas após a timectomia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28029925/).