Ergométrico, Eco com Estresse, Cintilografia e AngioTC: Quando Pedir e Como Interpretar

Exames não invasivos para avaliar doença arterial coronariana se tornaram cada vez mais presentes na prática. Entre eles, destacam-se o teste ergométrico, o ecocardiograma com estresse, a cintilografia e a angiotomografia de coronárias. Com tantas opções, a seleção do teste ideal e a interpretação dos resultados podem ser desafiadoras. Esta revisão discute o papel de cada exame, quando a solicitação é apropriada ou inapropriada e como interpretar os achados. A primeira parte da revisão aborda os tipos de exames, indicações e seleção do exame mais apropriado. Já a segunda parte discute os exames individualmente.

Tipos de exames para doença arterial coronariana: anatômicos e funcionais

A doença arterial coronariana (DAC) pode ser investigada de maneira invasiva (com angiografia por cateterismo coronariano) e não invasiva. Exames não invasivos para pesquisa de DAC realizam a investigação de duas formas: testes anatômicos, que avaliam estenoses e características da placa aterosclerótica, e/ou testes funcionais, que buscam isquemia durante o aumento do trabalho cardíaco (“estresse”). A escolha entre os exames depende da probabilidade de DAC, do eletrocardiograma basal e da capacidade do paciente de realizar o exercício [1].

Os principais testes disponíveis conforme o tipo são:

Testes anatômicos: angiotomografia (angioTC) de coronárias e angiorressonância (angioRM) de coronárias. A angiografia por cateterismo coronariano (também chamada de cateterismo, CATE ou cineangiocoronariografia) é um exame anatômico e invasivo, que pode investigar e tratar no mesmo ato.
Testes funcionais: são classificados conforme o tipo de estresse cardíaco (exercício físico ou farmacológico) e o método que identifica alterações sugestivas de isquemia. Entre os métodos para detectar isquemia estão o eletrocardiograma (utilizado no teste ergométrico e em outros testes), ecocardiograma (avaliando contratilidade segmentar), ressonância magnética, cintilografia e tomografia por emissão de pósitrons (PET).

A angioTC de coronárias é diferente do escore de cálcio coronariano (CAC). O CAC é calculado por meio da tomografia computadorizada (TC) sem contraste e quantifica a carga de aterosclerose calcificada nas coronárias. O CAC não avalia estenoses diretamente, mas auxilia a refinar a estimativa de risco cardiovascular. A angioTC requer contraste e avalia diretamente a anatomia e a presença de estenoses. Embora distintos, o CAC e a angioTC de coronárias podem ser realizados no mesmo momento.

Estresse cardíaco

O objetivo de um teste com estresse cardíaco é aumentar a demanda miocárdica para identificar alterações dinâmicas decorrentes de isquemia. Esses testes têm função diagnóstica, ao sugerirem uma origem isquêmica para a queixa de dor torácica, e prognóstica, pois pacientes com DAC conhecida com achados de isquemia mais extensa nesses exames têm piores desfechos [2-5].

Uma das formas de avaliar se o estresse foi adequado é atingir a meta de pelo menos 85% da frequência cardíaca máxima estimada para a idade (aplicável ao esforço físico e à dobutamina) [6,7]. Existem outras maneiras de avaliar a intensidade do estresse, como a escala de esforço percebido de Borg [8]. Durante todo teste de estresse, deve-se monitorar a presença de sintomas e correlacionar com as queixas anteriores.

O estresse cardíaco por esforço físico, também conhecido como teste ergométrico, pode ser realizado com esteira ou cicloergômetro (bicicleta ou cicloergômetro de braço). O estresse com exercício fornece informações prognósticas que não são reveladas pelo estresse farmacológico, como capacidade funcional, tempo de exercício, Duke Treadmill Score e comportamento da frequência cardíaca e pressão arterial. A capacidade funcional pode ser estimada pelo teste ergométrico, sendo reportada em equivalentes metabólicos (METs). Cada aumento de 1 MET está associado com melhor sobrevida, independente da presença de doença cardiovascular [9]. Incompetência cronotrópica, recuperação lenta da frequência cardíaca e hipotensão induzida pelo exercício relacionam-se com maior risco de morte e de eventos cardiovasculares [1,7,10-12].

O estresse farmacológico pode ser realizado com dobutamina (inotrópica e cronotrópica); e caso o alvo de frequência cardíaca não seja atingido, pode-se adicionar atropina (predominantemente cronotrópica). Outra opção são drogas vasodilatadoras, como dipiridamol, adenosina ou regadenoson, este último não é disponível no Brasil. A escolha do fármaco depende do método de imagem, comorbidades e contraindicações. A comparação entre os medicamentos está na tabela 1 e as contraindicações aos exames cardíacos, na tabela 2.

Opções medicamentosas para estresse cardíaco.

Existem motivos não relacionados à DAC para realizar um teste com estresse cardíaco. Exemplos incluem avaliar a gravidade da estenose aórtica em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, investigar síncope/arritmias durante o exercício e estratificar o risco de pacientes com síndrome de Wolf-Parkinson-White (a perda do padrão de pré-excitação durante o exercício indica menor risco de arritmias) [13-16]. Veja mais em "Implante Percutâneo Transcateter de Valva Aórtica (TAVI)".

Contraindicações aos exames de estresse.

Angiografia por cateterismo coronariano

A angiografia por cateterismo coronariano (ou angiografia coronariana invasiva) é o método de referência para avaliação de obstrução coronariana. Além da avaliação anatômica, o cateterismo permite o tratamento das lesões por angioplastia coronariana percutânea e o estudo funcional das lesões. O estudo funcional é realizado por métodos como a reserva de fluxo coronariano (fractional flow reserve, FFR), aplicado para avaliar a significância hemodinâmica da lesão, principalmente em lesões com estenose intermediária (maiores do que 40 a 50% e menores do que 70%) [17].

O cateterismo também pode ser combinado com testes com acetilcolina/adenosina e índices de fluxo/resistência, que ajudam a diagnosticar vasoespasmo e doença microvascular. Esses testes são úteis quando há sintomas ou evidência de isquemia em testes funcionais, mas os exames anatômicos não revelam lesões que justifiquem o quadro: ausência de estenoses ou estenoses não obstrutivas (estenose < 50% do diâmetro da coronária). Essa situação é conhecida pela sigla INOCA, derivada de isquemia com artérias coronárias não obstruídas, em inglês. Além disso, imagens intravasculares, como a ultrassonografia intravascular (IVUS, sigla em inglês) e a tomografia de coerência óptica (OCT, sigla em inglês), permitem a avaliação morfológica das lesões estenóticas [18,19].

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Indicação de testes não invasivos em pacientes sintomáticos

Os testes não invasivos são mais úteis quando o paciente com sintomas sugestivos de isquemia tem probabilidade intermediária de DAC. Quando a probabilidade é muito baixa, a chance de falso positivo aumenta e o teste costuma ser inapropriado. Em pacientes com probabilidade muito alta, a estratégia invasiva (cateterismo) passa a ser mais adequada. Essa é a lógica das diretrizes atuais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709928/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/).

A suspeita de DAC surge habitualmente em três cenários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/):

Dor torácica aguda ou equivalente isquêmico agudo, habitualmente no departamento de emergência.
Dor torácica ou equivalente isquêmico estável, no contexto ambulatorial.
Insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular sistólica sem causa definida.

A distinção entre o cenário estável/ambulatorial e o cenário agudo é necessária, pois as ferramentas de estimativa de risco são diferentes. No paciente agudo, utilizam-se fluxogramas de tomada de decisão idealmente aliados à troponina ultrassensível para direcionar a conduta. No contexto estável, são aplicados modelos de probabilidade de DAC para decidir se exames adicionais são necessários.

Dor torácica aguda no pronto-socorro

Dor torácica aguda é aquela com início recente ou uma mudança do padrão de uma angina prévia, tipicamente com evolução de horas a poucos dias. A prioridade é excluir síndrome coronariana aguda no pronto-socorro (PS). Se um paciente relata um quadro agudo no ambulatório, a conduta é encaminhar ao PS sem atraso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709928/).

O primeiro passo nesse contexto é realizar eletrocardiograma e troponina. Pacientes com supradesnivelamento do segmento ST, outros achados eletrocardiográficos de alto risco (como padrão de Wellens) ou elevação de troponina caracterizando infarto sem supradesnivelamento de ST devem realizar angiografia coronariana por cateterismo. Veja mais sobre outros achados eletrocardiográficos de alto risco em "Novo Paradigma de Infarto: Oclusão Coronariana Aguda" e "Síndrome de Wellens". Pacientes que não se encaixam nos critérios anteriores devem ser estratificados com ferramentas validadas, como o high sensitivity HEART Pathway ou o Heart Pathway convencional se a troponina ultrassensível não estiver disponível. Naqueles em que não foi possível excluir síndrome coronariana aguda e são de risco mais baixo pelas ferramentas, pode-se realizar testes não invasivos.

Pacientes em que síndrome coronariana aguda foi excluída com uma ferramenta validada não necessitam de testes cardíacos adicionais no PS/internação. Veja mais em "Síndromes Coronarianas Agudas - Diretriz AHA/ACC 2025".

Dor torácica estável ambulatorial

Dor torácica estável é o sintoma crônico e previsível, desencadeado por esforço ou estresse emocional e com padrão consistente ao longo do tempo, caracterizando a suspeita de síndrome coronariana crônica.

Nesse contexto, a probabilidade de DAC obstrutiva é estimada por idade, sexo e padrão de sintomas. Essa estimativa orienta a decisão de solicitar um teste não invasivo. Ferramentas validadas, como Pre-test probability of CAD (CAD consortium) e risk factor-weighted clinical likelihood (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/), podem ser utilizadas. As diretrizes ressaltam que esses modelos recentes devem ser utilizados, pois os antigos (como o de Diamond-Forrester) tendem a superestimar a prevalência de DAC, diminuindo o rendimento dos testes.

Pacientes com suspeita de DAC e dor torácica estável devem fazer investigação adicional, exceto se forem de baixo ou muito baixo risco. A terminologia de risco de DAC não é uniforme entre as diretrizes. A diretriz europeia recomenda investigação adicional a partir do “baixo risco” de DAC (risco > 5-15%) e a diretriz dos Estados Unidos recomenda a partir do “risco intermediário” de DAC (risco > 10%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). O risco utilizado para essa decisão é o de DAC e não o risco de evento cardiovascular para prevenção primária (que pode ser estimado pela calculadora PREVENT) ou de evento cardiovascular em 30 dias durante um episódio de dor torácica aguda (que pode ser estimado pelo escore HEART).

Aqueles com risco muito alto de DAC, disfunção ventricular grave, arritmias ventriculares, limiar baixo para angina ou angina frequente, podem ir direto para angiografia por cateterismo coronariano. Os demais podem realizar testes não invasivos.

Um dos desafios é julgar se o sintoma presente é sugestivo ou não de isquemia, principalmente em pacientes com diabetes ou idosos, nos quais são mais comuns sintomas atípicos ou descrições imprecisas dos sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27007960/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37080764/).

Insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular sem causa definida

Em pacientes com insuficiência cardíaca/cardiomiopatia sem causa definida, é habitualmente apropriado investigar doença isquêmica como possível etiologia, mesmo sem dor torácica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/). A DAC é uma causa comum e potencialmente tratável de insuficiência cardíaca e disfunção ventricular. O diagnóstico de DAC nesse cenário muda a conduta: ajustar terapia antianginosa, avaliar revascularização e intensificar a prevenção secundária.

Alguns pacientes com insuficiência cardíaca e DAC podem apresentar benefício em mortalidade com revascularização miocárdica. Os pacientes com maior probabilidade de benefício com essa intervenção são aqueles com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35% e DAC obstrutiva (estenose ≥ 50%) de pelo menos duas coronárias (entre artéria descendente anterior esquerda, artéria circunflexa esquerda e artéria coronária direita). O estudo STICHES encontrou que, em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e FEVE ≤ 35%, a cirurgia de revascularização miocárdica associada à terapia medicamentosa otimizada reduziu a mortalidade total e cardiovascular em um acompanhamento de 10 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24621972/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27040723/). Veja mais em "Revascularização na Miocardiopatia Isquêmica".

Independente da FEVE, a revascularização pode ter benefício de mortalidade nos pacientes com estenose > 50% do tronco da coronária esquerda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7729018/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7914958/). Esses pacientes são de muito alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/639216/). Veja mais em "Diretriz de Doença Coronariana Crônica da AHA 2023".

Testes não invasivos em pacientes assintomáticos

Em pacientes assintomáticos, os testes não invasivos podem ser utilizados para rastrear DAC ou para estratificar o risco cardiovascular. Rastreamento de DAC significa procurar estenose coronariana mesmo sem sintomas. Estratificação de risco é estimar a probabilidade de eventos cardiovasculares maiores (MACE) para guiar estratégias de prevenção.

Rastreamento de DAC

Há recomendação contra o rastreio de DAC com teste ergométrico em pacientes assintomáticos e de baixo risco de eventos cardiovasculares, segundo a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29896632/). A USPSTF considera que o teste ergométrico adiciona pouco na discriminação do risco cardiovascular do paciente. Nesse posicionamento, baixo risco foi definido como uma estimativa de menos do que 10% de eventos cardiovasculares em 10 anos. Diversas calculadoras podem ser utilizadas, como a calculadora PREVENT e ASCVD risk calculator da AHA/ACC. O American College of Physicians também se posicionou contra o uso de exames cardíacos em pacientes assintomáticos de baixo risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25775317/). Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT".

Em pacientes de risco intermediário ou alto, a USPSTF considerou não haver evidências suficientes para uma recomendação contra ou a favor de rastreio de DAC. A instituição destacou que um achado anormal pode levar a procedimentos que causam malefícios.

Um argumento contra o rastreio de DAC em assintomáticos é a ausência de redução de mortalidade com a revascularização (cirúrgica ou percutânea) na maior parte dos casos. Os ensaios clínicos randomizados em pacientes estáveis não encontraram redução de mortalidade em relação à terapia medicamentosa otimizada. A revascularização se mostrou benéfica para controle de sintomas e para melhora da qualidade de vida, o que não é um problema em assintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19502645/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37471501/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17387127/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22924638/).

Estratificação de risco cardiovascular

Quando o objetivo é prevenção primária, as diretrizes recomendam utilizar intervenções baseadas em risco a partir de calculadoras e escores de risco globais. Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT".

Quando persiste a dúvida sobre iniciar uma terapia preventiva, o que acontece nos pacientes de risco intermediário estimado de eventos cardiovasculares em 10 anos, pode-se utilizar o CAC para refinar a classificação de risco e auxiliar na tomada de decisão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/). A diretriz da europeia de prevenção primária orienta que testes adicionais de imagem não devem ser realizados de rotina, com exceção do CAC ou ultrassonografia de carótidas (quando o CAC for indisponível). Pacientes reclassificados como de alto risco após o CAC devem receber estatina.

Outros usos

O teste ergométrico tem papel limitado na mensuração da capacidade funcional e tolerância ao exercício, geralmente expressas em METs. O teste cardiopulmonar, ou ergoespirometria, traz informações mais detalhadas e é o padrão-ouro para quantificação objetiva da aptidão cardiorrespiratória, além de diferenciar causas de intolerância ao exercício, distinguindo limitações de origem cardíaca, pulmonar, muscular ou descondicionamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28935040/).

O uso do teste de esforço para rastreio de DAC antes do início de exercícios físicos não supervisionados é controverso. Pacientes que não realizam exercícios físicos regulares e que têm comorbidades cardiovasculares, são diabéticos ou têm doença renal crônica, devem ser avaliados por um médico antes de iniciar a prática. Caso o paciente relate sintomas sugestivos de DAC, a conduta é semelhante ao que foi descrito em ‘Testes não invasivos em pacientes sintomáticos’. Caso esteja assintomático, os benefícios da realização de exercícios físicos moderados na prevenção cardiovascular são claros em relação à inatividade física e provavelmente superam os riscos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10891966/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421369/).

Qual exame cardíaco não invasivo escolher?

A escolha do exame cardíaco é feita a partir das vantagens e desvantagens de cada teste, características do paciente, disponibilidade, experiência do centro e custo. Alguns exames têm aplicações além da investigação de DAC. Nos subtópicos a seguir, cada método será explicado individualmente.

A diretriz de dor torácica de 2021 da American Heart Association (AHA) em conjunto com outras sociedades pontua que a angioTC é preferida em pacientes com < 65 anos e quando uma carga menor de DAC obstrutiva é estimada. Por outro lado, idade > 65 anos e carga maior de DAC obstrutiva favorecem os testes funcionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). Quando um tipo de teste fornece resultados inconclusivos (como visualização inadequada), uma opção é realizar outro tipo de teste para complementar a avaliação (por exemplo, teste funcional com achado inconclusivo pode ser complementado por angioTC e vice-versa).

Dor torácica aguda

[tabela id=1460 index=4]

Os testes não invasivos têm papel na dor torácica aguda em pacientes sem infarto ou eletrocardiograma de alto risco quando as ferramentas de estratificação não conseguiram excluir síndrome coronariana aguda (ver acima em 'Indicação de testes não invasivos em pacientes sintomáticos'). O fluxograma 1 exibe uma sugestão de investigação em pacientes com dor torácica aguda e sem diagnóstico prévio de DAC e a tabela 3 complementa com informações da angioTC de coronárias.

[tabela id=1452 index=3]

Para pacientes com DAC estabelecida (infarto, revascularização ou DAC documentada em cateterismo ou angioTC), o manejo é guiado pela presença ou não de DAC obstrutiva:

Na DAC não obstrutiva prévia (estenose < 50% do diâmetro da coronária): pode-se optar por intensificar a terapia para DAC e adiar testes adicionais ou solicitar uma angioTC atualizada.
DAC obstrutiva prévia (estenose ≥ 50% do diâmetro da coronária): pacientes com anatomia de alto risco (estenose de tronco de coronária esquerda ≥ 50% ou estenose ≥ 70% nas três principais artérias coronarianas) ou com angina frequente devem realizar a angiografia por cateterismo. Quando não há essas características, testes de estresse podem ser solicitados e a angiografia por cateterismo está indicada naqueles com exames positivos com achados moderados a graves de isquemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/).

A tabela 4 compara a sensibilidade e especificidade dos exames e destaca vantagens e desvantagens de cada um (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29850808/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/).

[tabela id=1453 index=5]

Dor torácica estável

Em pacientes sem diagnóstico prévio com risco intermediário a alto de DAC, pode-se solicitar tanto angioTC de coronárias quanto testes de estresse. A acurácia diagnóstica do ergométrico é a menor entre os testes de estresse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32492104/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27398624/). Caso DAC seja indicada pelos exames, a conduta é otimizar o tratamento medicamentoso para DAC. Veja mais em "Diretriz de Doença Coronariana Crônica da AHA 2023".

Naqueles inicialmente com risco muito alto de DAC, disfunção ventricular grave, arritmias ventriculares, limiar baixo para angina ou angina frequente, pode-se solicitar a angiografia por cateterismo coronariano mesmo sem a realização anterior de testes não invasivos.

Pacientes com diagnóstico prévio de DAC obstrutiva e dor torácica estável devem ter a terapia medicamentosa otimizada. Caso os sintomas persistam, um teste funcional pode ser realizado. Um achado de isquemia moderada a grave no teste funcional com terapia otimizada caracteriza uma angina refratária e indica a realização de cateterismo coronariano. Achados de anatomia de alto risco na angioTC (estenose de tronco de coronária esquerda ≥ 50% ou estenose ≥ 70% nas três principais artérias coronarianas) também são uma indicação de cateterismo coronariano.

Pacientes com dor torácica anginosa sem evidência de DAC obstrutiva em exames anatômicos, mas com sinais de isquemia em testes funcionais, caracterizam uma suspeita de INOCA e devem prosseguir na investigação com essa suspeita.

Teste ergométrico

Realização do teste

O teste ergométrico utiliza exercício físico como provocador de estresse cardíaco e o eletrocardiograma contínuo com 12 ou mais derivações como o método para detectar isquemia. O paciente também é monitorado com monitores de frequência cardíaca e pressão arterial. Exames de imagem, como ecocardiograma e cintilografia miocárdica, também podem ser utilizados para avaliar pacientes com estresse físico.

O esforço pode ser feito na esteira, no cicloergômetro tradicional (bicicleta) ou no cicloergômetro de braço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/). A esteira permite atingir maiores valores de frequência cardíaca e VO₂ em comparação ao cicloergômetro. A bicicleta é preferida em ciclistas, nas limitações físicas (neurológicas, visuais ou de equilíbrio) e nas investigações de síncope induzidas por esforço, pelo risco de queda na esteira.

Há diferentes protocolos para atingir o objetivo de esforço estabelecido. O protocolo de Bruce é um dos mais validados e utiliza variações de velocidade e inclinação da esteira a cada três minutos. Esse protocolo pode ser modificado adicionando estágios iniciais mais leves para pacientes com maior dificuldade ou de maior risco para o exame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4632004/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/).

O teste ergométrico costuma ser feito até o paciente relatar exaustão, chegando ao seu esforço físico máximo. Outros fatores que podem levar à interrupção do teste são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/):

Sinais ou sintomas preocupantes que colocam o paciente em risco (tabela 5).
O protocolo chegar ao fim.

[tabela id=1454 index=6]

O principal achado de isquemia é o desenvolvimento de infra de ST ao esforço, especialmente quando é maior do que 1 mm e a morfologia da depressão é horizontal ou descendente em relação ao ponto J (figura 1). O supradesnivelamento do segmento ST ao esforço está associado a obstruções graves proximais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/). Outros achados relevantes, mas menos específicos para isquemia, são taquiarritmias, bloqueio de ramo e bloqueio atrioventricular de alto grau.

[tabela id=1455 index=7]

Não há recomendação padrão sobre a necessidade de suspender medicamentos antes do exame. A orientação varia conforme o objetivo do teste. Medicamentos como betabloqueadores, diltiazem, verapamil, amiodarona e digoxina podem impedir que se atinja a frequência cardíaca desejada e prejudicar a sensibilidade do exame para detectar isquemia. Quando o teste ergométrico for indicado para avaliar a resposta terapêutica à prescrição, os medicamentos devem ser mantidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/).

Vantagens e desvantagens

As principais vantagens do teste ergométrico são (tabela 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/):

Possibilidade de correlação entre o esforço físico e as queixas do paciente.
Menor custo.
Maior disponibilidade.
Determinação de capacidade, aptidão e condicionamentos físicos, com valor prognóstico.

O teste ergométrico é o exame cardíaco para diagnóstico de doença coronariana mais utilizado no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30629670/). Alguns estudos de custo-efetividade encontraram que estratégias com teste ergométrico como exame inicial para investigação de DAC são mais custo-efetivas do que a solicitação de imagem inicialmente. Essa afirmação é dependente da disponibilidade e custo locais e também da probabilidade do paciente ter a doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28273654/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27080921/).

As principais desvantagens do teste ergométrico são (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/):

Baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico de DAC obstrutiva.
Contraindicações à realização de esforço.
Alterações prévias identificadas no eletrocardiograma em repouso, como bloqueio de ramo esquerdo ou alterações do ST podem inviabilizar a interpretação do exame durante o esforço.

A diretriz europeia de doença coronariana crônica de 2024 considera que a acurácia do teste ergométrico para diagnóstico de DAC obstrutiva é tão baixa que recomenda a realização somente quando outros testes estão indisponíveis ou para estratificação de risco, principalmente na avaliação de tolerância ao exercício, sintomas e resposta ao esforço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/).

Complicações e riscos de eventos adversos

O teste ergométrico é considerado um exame seguro. As complicações menos graves são fadiga, tontura e dores musculares. As principais complicações graves são as cardíacas, como arritmias, infarto, hipotensão, síncope, insuficiência cardíaca descompensada e morte. É estimado que pode ser esperado 1 evento grave, como infarto e taquiarritmias, a cada 10 mil exames (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1289116/).

Laudo do exame e interpretação

O laudo final do exame traz a indicação do exame, o protocolo realizado, a duração do exercício, os valores de frequência cardíaca e pressão arterial, os sintomas e a escala de esforço percebido pelo paciente, o motivo para interrupção do exame, as alterações no eletrocardiograma e a capacidade funcional atingida.

Testes ergométricos adequados são os que atingiram o esforço mínimo desejado e que a monitorização foi satisfatória.

Os seguintes achados no laudo devem ser analisados:

Protocolo realizado, duração do exercício, METs atingidos e escala de esforço percebido: auxilia na interpretação se o esforço foi suficiente para provocar uma isquemia e na avaliação da capacidade física do paciente
Valores de frequência cardíaca e pressão arterial: incompetência cronotrópica, recuperação anormal da frequência cardíaca e hipotensão induzida por exercício são marcadores de eventos cardíacos adversos.
Sintomas durante o exame: avaliar se houve sintomas sugestivos de isquemia induzidos pelo esforço.
Alterações eletrocardiográficas durante o esforço.
Motivo de interrupção do exame.

As alterações eletrocardiográficas devem ser analisadas pelo responsável pelo exame e seu significado clínico descrito em laudo.

Os valores atingidos em METs sugerem a capacidade física (funcional) do paciente. De maneira geral, dependendo da idade e do nível de atividade física, atletas atingem METs acima de 15, enquanto adultos considerados saudáveis atingem METs acima de 7. Atingir menos do que 7 METs é considerado uma limitação física e abaixo de 4, uma limitação física importante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/).

Exames inconclusivos podem ocorrer por incapacidade de atingir o esforço desejado, presença de alterações eletrocardiográficas pré-existentes que impedem a interpretação ou monitoramento inadequado. Dependendo da indicação do teste ergométrico, o exame pode ser repetido ou exames mais acurados como os de imagem sob estresse podem ser solicitados se permanecer a suspeita de DAC. Medicamentos que prejudicam a sensibilidade do exame podem ser suspensos.

Ecocardiograma com estresse

Realização do teste

O ecocardiograma com estresse avalia mudanças na motilidade miocárdica que sugiram isquemia durante o aumento da demanda cardíaca. Pode-se inferir a artéria coronária afetada conforme a localização da parede miocárdica com déficit de contração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/).

O primeiro passo é a realização de um ecocardiograma em repouso que avalia doenças estruturais e a função cardíaca. Em seguida, imagens ecocardiográficas no esforço físico ou farmacológico são comparadas a imagens em repouso. Programas modernos conseguem mostrar as imagens lado a lado e aumentar a acurácia da interpretação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). Contrastes ultrassonográficos intravenosos com microbolhas podem ser administrados para melhorar o delineamento da cavidade cardíaca e facilitar a visualização de alterações segmentares da contratilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502588/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/).

O estresse com esforço físico é preferencial, porque fornece informações prognósticas que o estresse farmacológico não consegue (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). No estresse com esteira, o ecocardiograma é realizado imediatamente após o término do exercício. A bicicleta possibilita o ecocardiograma durante o esforço físico e tem maior sensibilidade do que a esteira (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10334412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17980252/).

Dobutamina e atropina são os fármacos preferenciais no estresse farmacológico para investigação de doença coronariana nas diretrizes americanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). A dobutamina permite avaliações sequenciais em doses crescentes e é a droga ideal para avaliação de motilidade regional e viabilidade miocárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/). A atropina é utilizada como um agente adjuvante, principalmente nos pacientes que não atingem a frequência cardíaca alvo com a dobutamina.

[video id=8 index=1 vimeo-id=1113018554 tag=V%C3%ADdeo%201 title=Ecocardiograma%20com%20contraste%20a%20base%20de%20microbolhas]

A figura 2 mostra um eletrocardiograma e o ecocardiograma de um paciente com supradesnivelamento de segmento ST durante o estresse farmacológico com dobutamina. O vídeo 1 mostra o ecocardiograma do mesmo paciente.

[tabela id=1456 index=8]

Vantagens e desvantagens

As principais vantagens do ecocardiograma com estresse são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/):

Investigação de doenças valvares, miocárdicas, pericárdicas e da aorta.
Avaliação de hipertensão pulmonar.
Avaliação de viabilidade miocárdica.
Não utiliza radiação.

A principal desvantagem é a janela de visualização limitada em alguns pacientes, como os com obesidade ou mamas volumosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/).

O ecocardiograma com estresse é útil para avaliar outras doenças cardíacas além da doença coronariana. Por exemplo, na estenose aórtica grave, o ecocardiograma de estresse diferencia pacientes com indicação de cirurgia de pacientes sem indicação, principalmente quando há estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29217633/). Na cardiomiopatia hipertrófica, o ecocardiograma de estresse avalia sintomas no esforço, monitora resposta à terapia, traz informações prognósticas e auxilia em decisões de indicação cirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27880640/).

Complicações e riscos de eventos adversos

Complicações consideradas graves ocorrem em 1 a cada 2000 exames, como taquiarritmias e infarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10511646/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/).
Em 3% dos casos, há sintomas como náuseas, ansiedade, cefaleia, tremor e urgência urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10511646/).

Laudo do exame e interpretação

O laudo do exame traz o ecocardiograma em repouso, com avaliação da FEVE e das paredes miocárdicas e presença ou ausência de alterações. O ecocardiograma de estresse é comparado com o ecocardiograma de repouso e o examinador avalia se há anormalidades na motilidade miocárdica, descrevendo o número, localização e gravidade das anormalidades e definindo se são anormalidades segmentares ou globais. A resposta ao estresse na FEVE e no volume diastólico final também são avaliados.

Além disso, o tipo de estresse, o protocolo utilizado, o cumprimento da meta de esforço em relação à frequência cardíaca máxima e achados adicionais são descritos.

Hipocinesia durante o esforço, em comparação com o exame de repouso, indica isquemia. Além da redução da amplitude de contração, a isquemia pode causar atraso no início da contração, redução da velocidade de contração e contração pós-sistólica. A presença de anormalidade na motilidade da mesma parede miocárdica antes e após o estresse indica um infarto antigo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/).

Os achados de aumento no volume sistólico final ou queda global da FEVE indicam obstruções graves (tronco de coronária ou múltiplas coronárias obstruídas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/).

A gravidade da isquemia se correlaciona com o risco de morte por causa cardiovascular. O estudo ISCHEMIA e as diretrizes americanas definem a gravidade da seguinte forma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/):

Isquemia leve: menos de 3 segmentos afetados de 16 avaliados.
Isquemia moderada a grave: 3 ou mais segmentos afetados de 16 avaliados.

Cintilografia de perfusão miocárdica

Realização do teste

A cintilografia de perfusão miocárdica, ou SPECT, utiliza substâncias radioativas intravenosas para avaliar a perfusão do miocárdio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). A técnica de imagem da cintilografia miocárdica é o SPECT, que combina a detecção dos radiotraçadores com imagens de tomografia computadorizada (TC). O exame pode ser sincronizado com eletrocardiograma (Gated-SPECT), melhorando a interpretação e a especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). O PET/CT é outra técnica de medicina nuclear que apresenta superioridade em resolução, sensibilidade e capacidade de quantificação, enquanto o SPECT/CT é mais acessível e disponível.

As principais indicações de cintilografia de perfusão são a investigação de doença arterial coronariana em pacientes sintomáticos e a avaliação de viabilidade miocárdica. O exame consegue avaliar a presença, extensão, gravidade e localização da isquemia. Também pode medir volumes ventriculares e função sistólica de VE.

No Brasil, os principais radiofármacos disponíveis para o miocárdio são o tálio-201
(201Tl) e os marcados com tecnécio-99m (99mTc), como o sestamibi (ou MIBI) e a tetrofosmina. O sestamibi/MIBI marcado com tecnécio-99m (99mTc) é o mais utilizado e são necessárias duas injeções separadas nas fases de repouso e estresse, realizadas em dias separados ou no mesmo dia. A cintilografia miocárdica é um exame que demora algumas horas para ser finalizado, o que é uma desvantagem logística (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/).

O estresse pode ser por exercício físico ou farmacológico, com sensibilidade e especificidade semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). O fármaco para o estresse farmacológico mais utilizado na cintilografia é o dipiridamol. O uso de metilxantinas (ex.: aminofilina, cafeína) deve ser suspenso nas 12 horas anteriores para não haver redução do efeito do vasodilatador (tabela 2).

Vantagens e desvantagens

As principais vantagens da cintilografia de perfusão miocárdica são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

Utilização de dipiridamol como fármaco, preferencial para pacientes com contraindicação a dobutamina.
Consegue delimitar localização, extensão e gravidade da isquemia.
Avaliação de viabilidade miocárdica.

As principais desvantagens são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

Exposição à radiação.
Movimentação e artefatos podem subestimar a gravidade da doença.
Duração do exame maior do que ecocardiograma de estresse.
Custo elevado.

Complicações e riscos de eventos adversos

O principal risco da cintilografia é a exposição à radiação. Por esse motivo, a gestação é uma contraindicação absoluta. Asma e broncoespasmo são contraindicações ao uso de dipiridamol.

Laudo do exame e interpretação

Áreas de miocárdio com coronárias obstruídas ficam menos marcadas, ou seja, menos visualizadas em relação às áreas sadias. Regiões que permanecem pouco visualizadas antes e depois do estresse indicam isquemia antiga (infarto). Quando há doença de múltiplas coronárias, há redução global da perfusão cardíaca e é possível que não seja visualizada diferença de perfusão entre as regiões, resultando em falsos negativos. Uma alternativa é o PET/CT, que afere o fluxo e a reserva de fluxo sanguíneo miocárdico, em que resultados normais praticamente excluem essa possibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29243073/).

Isquemia leve: < 10% do miocárdio é afetado pela isquemia.
Isquemia moderada a grave: 10% ou mais do miocárdio é afetado pela isquemia.

A figura 3 mostra uma cintilografia miocárdica positiva em um paciente com isquemia moderada.

[tabela id=1457 index=9]

A avaliação da viabilidade miocárdica é a identificação de miocárdio disfuncional por isquemia crônica ou miocárdio hibernante. Essas regiões apresentam redução da contratilidade por redução do fluxo sanguíneo, mas ainda não sofreram morte celular e fibrose. Como o miocárdio ainda é viável, a motilidade pode ser total ou parcialmente recuperada se houver revascularização. O ecocardiograma com dobutamina, a cintilografia por SPECT ou PET e a ressonância magnética cardíaca fazem essa avaliação e apresentam desempenho semelhante. A ressonância cardíaca é a de maior sensibilidade e especificidade para esse objetivo. Apesar de conseguirem prever se a revascularização terá impacto na recuperação do segmento, estudos como o STICH e o PARR-2 não encontraram benefício de mortalidade na utilização desses métodos na indicação de revascularização pelo critério de viabilidade miocárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833510/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31433921/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17996568/).

Angiotomografia de coronárias

Realização do teste

A angioTC de coronárias é o exame não invasivo mais sensível e específico para investigação anatômica de obstrução coronariana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16983128/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442907/). A angioTC funciona como um substituto ao cateterismo cardíaco em pacientes com teste de estresse positivo ou como primeiro exame na investigação de isquemia. A sensibilidade para detectar DAC obstrutiva (> 50% de estreitamento luminal) é de mais de 90%.

As principais indicações de angioTC de coronárias são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39475988/):

Avaliação de pacientes sintomáticos com suspeita de DAC estável com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária.
Avaliação de pacientes com suspeita de DAC com exames inconclusivos, conflitantes ou discordantes com a clínica.
Avaliação da patência dos enxertos em pacientes sintomáticos com revascularização prévia.
Programação cirúrgica em candidatos a implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI).

Quando o paciente tem sintomas anginosos sem melhora com terapia medicamentosa otimizada, a angiografia por cateterismo é o exame preferencial por permitir a angioplastia das lesões. Veja mais sobre o uso da angioTC na investigação de pacientes com dor torácica estável em "Avaliação de Dor Torácica Estável com Angiotomografia".

A administração de um betabloqueador é necessária para reduzir a frequência cardíaca e melhorar a resolução das imagens. Uma opção é o metoprolol 50 mg via oral, duas horas antes do exame para atingir uma frequência < 65 bpm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12239036/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15914747/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11852217/).

Técnicas recentes permitem a avaliação de isquemia cardíaca por perfusão miocárdica na TC, sob estresse farmacológico de vasodilatador. Combinado à angioTC de coronárias, esse exame teve desempenho semelhante ao PET/CT e RM cardíaca. É também possível a aferição do FFR pela TC, aumentando a capacidade da angioTC em apontar lesões hemodinamicamente significativas e referenciar para o cateterismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). Essas técnicas ainda são pouco disponíveis.

A TC do complexo valvar aórtico, coração, aorta total e artérias ilíacas e femorais comuns é utilizada na seleção dos pacientes candidatos à TAVI para escolher o tipo de prótese (balão ou auto-expansível), tamanho e acesso. Outras vantagens da angioTC são a investigação no mesmo momento de doenças valvares, pericárdicas e vasculares.

Vantagens e desvantagens

As principais vantagens da angioTC são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

Avaliação do local e do grau de obstrução coronariana de forma não invasiva.
Detecção de DAC não obstrutiva (estenose < 50%).
Avaliação da morfologia da placa aterosclerótica com significado prognóstico.
Identificação de causas não cardíacas para os sintomas.
Estudo funcional não invasivo das obstruções com técnicas como FFR por TC (pouco disponível).

As principais desvantagens são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

Redução da qualidade da imagem em pacientes com obesidade, taquicardia, arritmias ou calcificação coronariana grave.
Exposição à radiação.

Complicações e riscos de eventos adversos

A angioTC de coronárias utiliza contraste iodado, que está associada a reações de hipersensibilidade, toxicidade, extravasamento e hipervolemia. Veja mais em "Reações Adversas ao Uso de Contraste Iodado: Consenso da ACR e Diretriz Europeia de 2025" e "Nefropatia por Contraste".

Laudo do exame e interpretação

O laudo da angiotomografia de coronárias traz as seguintes informações:

Dominância coronariana.
Coronárias visualizadas e em qual sentido ocorreu o preenchimento das artérias.
Presença ou ausência de placas ateroscleróticas.
Presença ou ausência de obstrução/redução luminal, com a graduação em porcentagem.
Aspectos morfológicos das placas.

[tabela id=1458 index=10]

Uma imagem esquemática da anatomia coronariana pode ser utilizada no laudo. Um exemplo está na figura 4.

[tabela id=1459 index=11]

O CAD-RADS (tabelas 3 e tabela 6) é uma metodologia de padronização da descrição da estenose coronariana que sugere condutas a partir do resultado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27318576/).