Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Pneumonia

A diretriz recomenda o uso de corticoide em pacientes com pneumonia grave (recomendação fraca), excluindo pacientes com pneumonia por influenza. Existe suspeita de malefício de corticoide na influenza, como discutido em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso", no subtópico 'Corticoides em pacientes hospitalizados por influenza'.

Os estudos sobre corticoide na pneumonia apresentam resultados conflitantes. A recomendação da diretriz é feita principalmente devido ao trabalho CAPE-COD de 2023, com maior número de pacientes randomizados e protocolo bem estabelecido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36942789/). 

Os critérios de inclusão desse estudo foram os seguintes (qualquer um deles):

• Início de ventilação invasiva ou não invasiva com PEEP ≥ 5 cmH₂O.
• Uso de cateter nasal de alto fluxo com FiO2 > 0,5 e relação pO₂/FiO₂ < 300.
• Máscara não reinalante com estimativa de pO₂/FiO₂ < 300.
• Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI, sigla em inglês) > 130.

O corticoide de escolha é a hidrocortisona, por pelo menos oito dias, com esquema de desmame baseado em critérios de melhora do paciente (tabela 2). 

Veja mais em "Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade".

A diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana é difícil e as duas condições podem coexistir. A Infectious Disease Society of America (IDSA) orienta em documento de 2024 que todo paciente com suspeita de pneumonia deve coletar exames para SARS-CoV-2 e vírus da influenza se houver presença desses vírus na comunidade, viagem recente ou exposição ao vírus recente (https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/community-acquired-pneumonia-in-adults/cap-clinical-pathway-final-online.pdf).

Pacientes com teste positivo para etiologia viral podem ter coinfecção bacteriana. A prevalência de coinfecção varia conforme o vírus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35100984/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34038699/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33335940/):

• Vírus da influenza: 27% a 33%.
• Vírus sincicial respiratório: 12% a 29%.
• SARS-CoV-2: 4% a 10%.

Não há consenso sobre quando tratar empiricamente uma coinfecção bacteriana em pacientes com PAC e confirmação de infecção viral. A decisão deve considerar o risco de atrasar o tratamento de uma coinfecção bacteriana e a exposição desnecessária a antimicrobianos. 

As recomendações da nova diretriz da ATS variam conforme o perfil do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/):

• Ambulatoriais sem comorbidades: sugerem não prescrever antibiótico se houver confirmação de vírus respiratório e achados clínico-radiológicos compatíveis com pneumonia adquirida na comunidade.
• Ambulatoriais com comorbidades (tabela 3) ou internados (PAC grave ou não): sugerem iniciar antibiótico empírico (recomendação fraca). 

A diretriz relata que o contexto clínico deve ser considerado para a indicação de antibioticoterapia empírica, porém não é categórica em quais situações. Algumas sugestões da diretriz que favorecem o tratamento empírico são: imagem de consolidação lobar, aumento importante de provas inflamatórias (como procalcitonina e proteína C reativa), exposição recente a patógenos como Mycoplasma pneumoniae, sintomas prolongados ou com recidiva de piora clínica. Veja mais em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso", no subtópico 'Antibióticos em pacientes hospitalizados por influenza'.

O documento da IDSA sugere não utilizar antibioticoterapia se houver baixa suspeita de infecção bacteriana, e usa como exemplo pacientes com leucócitos abaixo de 10 mil/microlitro, procalcitonina < 0,25 ng/mL ou redução de 80% em seu valor (https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/community-acquired-pneumonia-in-adults/cap-clinical-pathway-final-online.pdf). 

Os sintomas de pneumonia são inespecíficos e por isso a confirmação com exame de imagem é recomendada quando disponível. A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial. A tomografia de tórax possui maior sensibilidade, mas deve ser reservada para os casos de radiografia negativa ou duvidosa. Veja mais em "Diagnóstico e Erro Diagnóstico em Pneumonia Adquirida na Comunidade".

A ATS sugere que o ultrassom seja usado como ferramenta diagnóstica inicial quando a radiografia não for acessível. 

Os estudos que compararam ultrassonografia com radiografia utilizaram como comparativo a presença de achados sugestivos de pneumonia na tomografia computadorizada. A diretriz separou 11 estudos, que mostraram que a ultrassonografia tem uma mediana de sensibilidade de 95% e especificidade de 75%. A radiografia apresentou mediana de sensibilidade de 70% e especificidade de 55%.

Os achados ultrassonográficos de pneumonia incluem consolidações hiperecogênicas mal definidas, com broncogramas aéreos dinâmicos, e linhas B pleurais não-uniformes pelo tórax. O ultrassom também permite identificar derrame pleural e monitorar a resposta ao tratamento. 

A presença de broncograma aéreo dinâmico é o achado com maior especificidade para pneumonia na ultrassonografia à beira do leito (POCUS) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40810585/). Broncogramas aéreos estáticos podem ocorrer na pneumonia, porém estão mais associados com atelectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19225063/). Um exemplo de broncograma aéreo dinâmico está no vídeo 1.

As principais limitações do exame são a inexperiência do operador, a disponibilidade do equipamento e o pior desempenho em visualizar consolidações profundas.