Sedação Paliativa

A comunicação com o paciente e os familiares e a documentação são o primeiro passo. Os desejos do paciente e familiares devem ser acessados antes do procedimento. Esse pode ser o último momento em que a autonomia do paciente estará preservada. A sedação paliativa deve ser discutida com o paciente ou seu responsável legal e estar alinhada com os valores do paciente, metas de cuidado e diretivas antecipadas de vontade, caso existam. Paciente e familiares devem ser informados sobre o efeito sedativo e a possibilidade de o paciente não conseguir se comunicar após o início da terapia. A conversa deve ser registrada em prontuário, destacando a indicação, alternativas terapêuticas tentadas e plano para conforto concomitante.

A sedação paliativa em contexto de fase final de vida pode ocasionar receios em pacientes e acompanhantes, especialmente relacionados a dúvidas quanto à aceleração do óbito ou negligência terapêutica. Esses pontos devem ser abordados e esclarecidos antes do procedimento, reforçando: 

• O objetivo da sedação paliativa é o controle de sintomas refratários. Não há evidências de que a sedação paliativa antecipe o óbito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25879099/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19542532/). 
• Para manutenção de conforto, terapias apropriadas para controle de sintomas são mantidas e intervenções que não agregam qualidade de vida são minimizadas. 

O Código de Ética Médica do Brasil discorre sobre os cuidados paliativos, onde se lê, no capítulo I: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados”. Embora o termo sedação paliativa não esteja descrito, sua indicação criteriosa respeita também o capítulo V: “Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis, ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”.

A sedação deve ser proporcional à necessidade do controle de sintomas. A meta da sedação paliativa é aliviar sintomas desconfortáveis através da redução do nível de consciência. Em pacientes com expectativa de óbito em horas a dias, o sedativo deve ser usado na menor dose possível para proporcionar o controle dos sintomas. A dose adequada deve ser alcançada a partir de reavaliações frequentes utilizando escalas validadas para a graduação da sedação (como a Richmond Agitation Sedation Scale, RASS).

A sedação paliativa é comumente realizada em infusão contínua, mas estratégias de sedação intermitente são uma opção em cenários específicos. Uma indicação de sedação intermitente é o controle temporário de um sintoma enquanto se aguarda o efeito de outra estratégia terapêutica. Outro exemplo são sintomas exacerbados em períodos particulares, como tosse e dispneia na insuficiência cardíaca avançada, piores ao decúbito e ao dormir. Nessas situações, são realizados períodos curtos de sedação leve, pré-definidos com o paciente. 

Em casos de urgências com sofrimento extremo (como obstrução de via aérea), pode ser apropriado alcançar uma sedação profunda (RASS −4 a −5) de forma rápida.

Medicamentos para sedação paliativa

Os medicamentos mais utilizados para a sedação paliativa são os benzodiazepínicos e antipsicóticos, como a clorpromazina. A tabela 1 resume as doses habituais. O midazolam é amplamente acessível e estudado para sedação paliativa. Como vantagem, pode ser usado em doses intermitentes ou contínuas (após o período de titulação) e tem início rápido. Antipsicóticos podem ser preferidos se houver necessidade de controle de náuseas ou vômitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40523526/). 

Um estudo publicado em julho de 2025 pelo Journal of the American Medical Association (JAMA) avaliou diferentes estratégias de manejo da agitação no fim de vida em pacientes com neoplasia avançada. Foram selecionados pacientes com delirium hiperativo refratário ao haloperidol, divididos para receber um dos seguintes: aumento de dose de haloperidol; combinação de haloperidol e lorazepam; troca do haloperidol para lorazepam ou placebo. As estratégias baseadas no uso de lorazepam (isolado ou em associação) foram mais eficazes no controle de agitação. A sedação foi mais profunda com a opção de combinação, seguida do uso isolado de lorazepam.

O uso de propofol na sedação paliativa vem ganhando espaço. Ainda não há consenso sobre a dose ideal. Recomenda-se vigilância criteriosa durante a infusão, pelo potencial de despertar espontâneo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32632937/). 

Opioides não devem ser usados para sedação. Porém, são frequentemente associados à sedação paliativa para controle de sintomas como dor e dispneia. 

A via intravenosa é preferida quando há necessidade de controle rápido dos sintomas. Nos demais casos, a via subcutânea (hipodermóclise) pode ser utilizada para a maioria dos sedativos. Essa via de administração é considerada mais confortável e foi revisada no tópico "Hipodermóclise: Manual Brasileiro de 2025".

O início da sedação deve ser rigorosamente controlado. Os sinais vitais não são bons preditores de controle de sintomas em pacientes em fase final de vida e sua monitorização contínua pode agregar desconforto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37760611/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/). O conforto é avaliado pelo padrão respiratório, presença de gemência e/ou agitação e fácies de dor.

Outros cuidados

As demais estratégias de controle de sintomas devem ser mantidas. Na fase final de vida, deve-se ter especial atenção para cuidados com a pele e manejo de secreção de vias aéreas. Retenção urinária pode ocorrer e o uso de sonda vesical de demora é uma opção para o manejo.

Em geral, são descontinuadas medidas fúteis no contexto de conforto do paciente - por exemplo, profilaxia de tromboembolismo ou estatinas. Da mesma forma, a dosagem rotineira de glicemia capilar pode gerar desconforto sem agregar benefícios. 

A manutenção de dieta e hidratação na fase final de vida deve ser abordada com o paciente e os familiares. Uma vez que a oferta pela via oral não é possível, alternativas como jejum ou dieta por via alternativa devem ser previamente discutidas. Mais informações sobre nutrição artificial em fim de vida estão no tópico "Nutrição Enteral em Pacientes com Demência".