Tratamento do Câncer de Próstata Não Metastático

O câncer de próstata é uma das neoplasias mais comuns entre homens no mundo, com estimativa de ocorrência em mais de 60% dos homens acima de 80 anos [1]. O Guia já abordou o rastreamento desta neoplasia em "Rastreio de Câncer de Próstata". Este tópico aborda a avaliação e o manejo da neoplasia de próstata não metastática.

Avaliação de risco e classificações

Os tumores prostáticos podem variar entre formas de crescimento lento, que não necessitam de tratamento imediato, e formas agressivas com maior risco de progressão e recidiva. Visando distinguir estas apresentações para um tratamento adequado, foram desenvolvidas ferramentas para estratificar o prognóstico da doença.

Cerca de 95% dos cânceres de próstata são do subtipo histológico adenocarcinoma acinar usual. Subtipos raros como carcinoma ductal, mucinoso e neuroendócrino possuem pior prognóstico [2]. Este tópico aborda as principais recomendações sobre o manejo do adenocarcinoma de próstata.

Após o diagnóstico de câncer de próstata, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) recomenda a estratificação de risco da doença definida pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN, tabela 1) [3,4]. Esta classificação é utilizada para orientar a escolha do tratamento em doença não metastática. Esta também é ferramenta de escolha de sociedades como a American Society of Clinical Oncology (ASCO) e a American Urological Association (AUA).

Estratificação de risco do câncer de próstata.

A classificação de risco da NCCN utiliza três parâmetros [5]:

Extensão da doença: atribui uma descrição T conforme a extensão local do tumor.
Valor do antígeno prostático específico (PSA): valores acima de 10 ng/ml estão associados a aumento de recidiva bioquímica (detalhado abaixo), metástase e mortalidade por câncer de próstata [6]. Acima de 20 ng/mL, esse risco é ainda maior.
Grau histológico: definido pelos critérios de Gleason ou pela classificação da International Society of Urological Pathology (ISUP) [7,8].

Adicionalmente, a doença é comumente dividida em três grupos:

Localizada (N0 e M0).
Locorregional (N1 e M0).
Metastática (M1).

Cerca de 75% a 80% dos pacientes são diagnosticados com a neoplasia confinada à próstata (doença localizada), 10 a 15% com acometimento locorregional (próstata e linfonodos regionais), e 5% com metástases [1,8]. Pacientes com linfonodo acometido (doença locorregional) já são considerados de alto risco independentemente do escore de Gleason, tamanho (estadiamento T) e PSA.

O estadiamento TNM elaborado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), amplamente utilizado em outras doenças oncológicas, não é o método de escolha para a estratificação de risco e decisão terapêutica na neoplasia de próstata entre as principais diretrizes [3,4]. Ele também utiliza critérios como a extensão tumoral, PSA e Gleason para dividir a doença em nove estádios (I - IVB) para avaliação prognóstica.

A SBOC recomenda que todos os pacientes realizem a dosagem do PSA total, testosterona, hemograma, avaliações renal e hepática, com destaque para a fosfatase alcalina (FA). Para investigação de doença metastática, deve-se solicitar tomografia computadorizada (TC) de tórax, TC ou Ressonância Magnética (RM) de abdome e pelve, e cintilografia óssea [4]. A suspeita de doença metastática aumenta a partir da estratificação de risco intermediário desfavorável, acometimento linfonodal, aumento progressivo de FA ou história clínica sugestiva [8].

Em pacientes com a doença restrita à próstata (localizada) ou locorregional, o objetivo do tratamento é a cura. A sobrevida global estimada em 5 anos é de 100% para doença localizada e cerca de 80% para doença locorregional [1]. O tratamento de doença localizada e locorregional é discutido neste tópico.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Modalidades de tratamento

A escolha do tratamento depende da estratificação de risco. As principais estratégias de manejo de câncer de próstata localizado ou locorregional são (tabela 2):

Prostatectomia radical.
Radioterapia.
Terapias antiandrogênicas.
Vigilância ativa.

[tabela id=1474 index=2]

Prostatectomia Radical

Abordagem cirúrgica padrão, que pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou assistida por robô. As técnicas robóticas vêm substituindo gradualmente a abordagem aberta, com dados sugerindo melhores desfechos pós-operatórios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28655021/). As complicações a longo prazo são semelhantes, incluindo incontinência urinária (cerca de 15% aos 12 meses) e disfunção erétil (em 20% a 60%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Radioterapia

Pode ser administrada na forma de radioterapia externa e/ou braquiterapia. Em relação aos desfechos oncológicos, como recidiva bioquímica, até o momento não foi demonstrada diferença entre abordagem cirúrgica e radioterápica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33542230/). A escolha entre elas se baseia nas preferências do paciente, nas limitações cirúrgicas e no perfil de toxicidades.

A radioterapia é geralmente escolhida nos cenários de doença mais extensa ou com acometimento linfonodal, e em pacientes idosos e com comorbidades (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). Para os casos de risco intermediário desfavorável, alto ou muito alto, há indicação de combinar terapias antiandrogênicas à radioterapia. Os principais efeitos adversos estão associados a toxicidades locais intestinais, como tenesmo e hematoquezia (em até 11%), e urinárias, como disúria, incontinência e obstrução (em 14%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Terapias Antiandrogênicas

Consistem em formas de bloqueio dos hormônios andrógenos, os principais responsáveis pela proliferação das células prostáticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33480983/). As principais são (figura 1):

Bloqueadores centrais (também chamada de androgen deprivation therapy ou ADT): bloqueiam as vias que estimulam a síntese de testosterona. Incluem os agonistas do GnRH (leuprorrelina e gosserrelina) e os antagonistas do GnRH (degarelix e relugolix). Uma alternativa é a realização da orquiectomia bilateral.
Inibidores da síntese de andrógenos: o único representante é a abiraterona, que inibe a CYP17A1. Dessa forma, reduz a produção hormonal nas glândulas adrenais e nas próprias células tumorais.
Antagonistas do receptor de androgênio: no cenário de doença não-metastática, representados pela enzalutamida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33480983/). Essa droga bloqueia diretamente o receptor hormonal nas células tumorais.

[tabela id=1475 index=3]

A redução nos níveis de testosterona é um dos pilares no tratamento do câncer de próstata, mas está associada ao surgimento de vários efeitos adversos. Os principais são disfunção erétil (> 70%), fogachos (60%), ginecomastia (10%), aumento de gordura corporal, risco de fraturas devido à osteoporose e aumento do risco cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). Os ADTs causam aumento de 44% na incidência de diabetes tipo 2, de 11% no infarto agudo do miocárdio e de 16% em morte súbita cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30786722/).

Vigilância Ativa

Protocolo de acompanhamento em que são realizados exames seriados e não é realizado tratamento. Durante o acompanhamento, caso exista evidência de progressão da doença, pode ser feita a transição para prostatectomia radical ou radioterapia. A estratégia busca evitar o tratamento desnecessário em pacientes de menor risco.

Vigilância ativa é diferente de observação. A observação envolve somente o monitoramento dos sintomas, e pode ser utilizada em pacientes com baixa expectativa de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28655021/).

Pacientes que apresentam escore de ISUP ≥ 3 (ou escore de Gleason ≥ 7) em nova biópsia, crescimento tumoral ou elevação dos níveis de PSA > 0,75 ng/mL/ano devem realizar nova estratificação de risco e ser avaliados para possibilidade de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25623742/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30183466/).

Escolha do tratamento

Em pacientes com doença localizada, é recomendado que seja feita estratificação de risco de recidiva para decisão de tratamento. A SBOC recomenda a ferramenta de estratificação da NCCN que divide os pacientes em seis grupos para o processo de decisão da modalidade de tratamento (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail/?category=1&id=1459,https://sboc.org.br/images/Diretrizes-2024/pdf/Diretrizes-SBOC-2024---Prostata-localizado-v3-FINAL.pdf) (fluxograma 1):

Muito baixo
Baixo
Intermediário favorável
Intermediário desfavorável
Alto
Muito alto.

[tabela id=1476 index=4]

Além da estratificação de risco, a escolha entre as modalidades terapêuticas leva em conta a expectativa de vida, a funcionalidade (performance status) e as preferências do paciente.

Riscos muito baixo, baixo e intermediário favorável

Vigilância ativa é o padrão. Dados recentes de um estudo com mais de 2000 indivíduos mostraram que, após 10 anos de acompanhamento, 49% dos pacientes permaneceram sem progressão ou necessidade de tratamento, 2% desenvolveram metástase à distância e apenas 1% faleceu pelo câncer de próstata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38814624/).

Em algumas situações podem ser oferecidas a prostatectomia radical ou a radioterapia, principalmente no subgrupo intermediário favorável. Não há indicação de combinar terapias antiandrogênicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/).

Risco intermediário desfavorável

Prostatectomia radical
OU
Radioterapia combinada com 4 a 6 meses de bloqueadores antiandrogênicos centrais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/).

Riscos alto e muito alto

Radioterapia combinada com ADT durante 24 a 36 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/). Em cenários de muito alto risco (definido por dois dos três seguintes: T3 ou T4, escore de Gleason 8 a 10 e PSA ≥ 40 ng/mL), há indicação de associação de abiraterona durante dois anos ao tratamento com radioterapia e ADT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953525/)
OU
Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica. As diretrizes sugerem essa opção principalmente para pacientes jovens, sem comorbidades e sem fixação da próstata à parede pélvica (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail/?category=1&id=1459).

Doença locorregional

Radioterapia combinada com ADT e abiraterona durante 24 meses
OU
Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica também pode ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Apesar dos dados recentes indicando aumento de sobrevida com a adição da abiraterona na doença não-metastática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953525/), ela ainda não está aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para esta indicação.

Após o tratamento inicial, é indicado o acompanhamento com dosagens de PSA a cada três a seis meses. O objetivo é detectar elevações que possam sugerir a recidiva da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Recidiva bioquímica

A recidiva bioquímica é definida como a elevação do PSA após o tratamento com intuito curativo, sem a identificação de sítios de metástase nos exames de imagem. Ocorre em 20 a 40% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Os níveis de PSA que determinam a suspeita de recidiva variam conforme o tratamento realizado:

Após prostatectomia radical: como o tecido prostático é completamente removido, não deve haver produção significativa de PSA. Portanto, valores acima de 0,2 ng/mL indicam a investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).
Após radioterapia: a próstata permanece, e células prostáticas normais ou irradiadas ainda podem produzir PSA. Nesse cenário, a avaliação para recidiva é recomendada se o PSA atingir 2,0 ng/mL acima do valor mais baixo (nadir) que foi alcançado após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Após a identificação destes níveis de PSA, a conduta seguinte é realizar exames de imagem para a investigação de metástases. Tradicionalmente os exames indicados são RM de pelve e próstata, TC ou RM de abdome, TC de tórax e cintilografia óssea. Quando esses exames não demonstram a presença de lesões metastáticas, está caracterizada uma recidiva bioquímica (https://sboc.org.br/images/Diretrizes-2025/pdf/Diretrizes-SBOC-2025---Prostata-localizado-v8-FINAL.pdf).

O manejo da recidiva bioquímica depende do tratamento inicial e de alguns fatores que podem indicar maior risco de progressão metastática e mortalidade pelo câncer, incluindo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37695584/):

Tempo de duplicação do PSA (PSA doubling-time ou PSAdt): < 12 meses (especialmente < 6 meses).
Intervalo entre tratamento primário e recidiva bioquímica: recorrência precoce (< 18 meses após radioterapia ou < 36 meses após prostatectomia).
Escore de Gleason/ISUP: ISUP ≥ 4 (Gleason 8-10).

Em pacientes que não apresentem estes critérios, a conduta pode ser expectante, com acompanhamento seriado do PSA e repetição das imagens.

Quando os critérios estão presentes e o tratamento inicial foi a prostatectomia, o resgate pode ser realizado com a radioterapia externa no leito prostático associada à ADT por 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33542230/). Nos pacientes com recidiva bioquímica pós-radioterapia, dados recentes do estudo EMBARK modificaram o tratamento para o uso de enzalutamida combinada ou não à leuprorrelina. Esta estratégia resulta em ganho de sobrevida livre de metástases (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851874/).

A incorporação do PET-CT com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) tem modificado o entendimento da recidiva bioquímica. Dados retrospectivos sugerem que até 68% dos pacientes considerados como recidiva bioquímica aos exames convencionais apresentam metástases pelo PET-CT PSMA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35440642/). Apesar das dúvidas sobre a sua indicação, a maioria das diretrizes sugere a sua utilização quando disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/).