ESC 2025: Potássio para Risco de Arritmias, Apixabana Prolongada para TEV, Betabloqueadores Após IAM

O tromboembolismo venoso (TEV) é classificado como provocado quando há um fator de risco conhecido e não provocado se nenhum fator é identificado (fluxograma 1). No caso do provocado, os fatores de risco podem ser classificados como:

• Transitórios - que por sua vez são classificados como maior (como cirurgias de grande porte, trauma e hospitalização maior ou igual a 3 dias) e menor (como cirurgias de pequeno porte, viagem prolongada, terapia com estrogênio).
• Persistentes - neoplasia ativa, imobilidade crônica e síndrome antifosfolípide (SAF).

A diretriz da American Society of Hematology (ASH) recomenda que todos os pacientes com TEV devam ser tratados com anticoagulantes por ao menos 3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33007077/).

Adicionalmente, a diretriz da ESC recomenda suspender anticoagulação após 3 meses em casos de TEV provocado associado a fatores de risco transitórios maiores desde que o fator tenha se resolvido e não existam outros fatores associados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). 

Em casos de fatores de risco transitórios menores o risco de recorrência pode ser maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29632234/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28321922/). Para esses pacientes, a ESC sugere considerar estender o período de anticoagulação por 3 a 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/).

Em pacientes com TEV com fator de risco persistente ou não provocado, a terapia de escolha é a anticoagulação por tempo prolongado segundo as principais diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33007077/). Em casos em que a manutenção da terapia seja maior que 6 meses, pode-se considerar o uso de uma dose menor (como rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23216615/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28316279/). É recomendado avaliar função hepática, função renal e risco de sangramento em intervalos regulares para considerar a manutenção da anticoagulação ao longo do acompanhamento.

Nos casos de TEV provocada com fatores de risco transitórios maiores, o risco de recorrência é maior em pacientes com comorbidades (como obesidade, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doenças autoimunes ou inflamatórias, entre outros) do que em pacientes sem outros fatores coexistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296569/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). O uso de doses menores para anticoagulação prolongada ainda é uma dúvida na literatura para esse perfil de pacientes.

Nesse contexto, o estudo HI-PRO foi realizado para avaliar o risco de recorrência de TEV em pacientes com TEV provocada e fatores de risco coexistentes, com anticoagulação por apixabana em baixa dose por período superior a 6 meses. Foi um ensaio clínico randomizado, duplo cego, unicêntrico em Boston. Todos os pacientes realizaram ao menos 3 meses de terapia anticoagulante. Após esse período, o grupo intervenção continuou a anticoagulação com dose reduzida de apixabana (2,5 mg 12 em 12 horas) e o grupo controle interrompeu a anticoagulação, recebendo apenas placebo.

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos que apresentaram TEV provocado com ao menos um fator de risco (cirurgias maiores, trauma, condição clínica aguda, imobilismo por 3 ou mais dias, entre outros) e com ao menos um fator de risco coexistente (veja tabela 1). 

O tempo de acompanhamento foi de 12 meses. O desfecho primário avaliou novos episódios de TEV confirmados. Os principais desfechos de segurança foram a ocorrência de sangramento (separados em maior e menor). Foram randomizados 600 pacientes; algumas características da população estudada podem ser vistas na tabela 2. 

O desfecho primário ocorreu em 1,3% no grupo intervenção e 10% no controle (HR 0,13; IC 95% 0,04 a 0,36; p<0,001). Não houve diferença significativa de sangramentos.

A incidência de TEV de 10% no grupo placebo é considerada alta. Essa proporção de recorrência se assemelha mais aos pacientes com TEV não provocada, o que levanta a hipótese de que a classificação de TEV provocado ou não provocado não seja acurada para predizer o risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38066936/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571266/). Estudos prévios já mostravam risco maior de TEV após episódios provocados em pacientes com fatores de risco coexistentes como os avaliados pelo estudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20975016/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296569/). Apesar do estudo ter incluído fatores provocadores menores, eles representaram apenas 28,2% da população estudada.

O uso da apixabana em dose menor por 12 meses pode ser benéfico em pacientes com TEV provocado e que apresentem outros fatores de risco para recorrência. Essa decisão deve ser individualizada focando em pacientes que apresentem fatores coexistentes persistentes e sempre levando em consideração o risco de sangramento. Novos estudos são necessários para avaliar quem são os pacientes com TEV provocada que mais se beneficiaram desta conduta.

O uso de betabloqueadores após infarto agudo do miocárdio em pacientes sem insuficiência cardíaca ou com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada é controverso. Um estudo recente sobre o assunto foi o REDUCE-AMI de 2024 que não evidenciou benefício do seu uso sobre os desfechos de morte e novo infarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587241/). Porém, este estudo não inclui pacientes com fração de ejeção levemente reduzida (40 a 50%). Veja mais no tópico "Betabloqueador Após Infarto Agudo do Miocárdio".

Novos estudos sobre o assunto foram apresentados na ESC 2025: REBOOT-CNIC e BETAMI-DANBLOCK.

REBOOT-CNIC

O REBOOT foi um estudo randomizado, open-label (com cegamento para avaliação de desfechos), multicêntrico realizado em hospitais da Itália e da Espanha. O objetivo foi avaliar o efeito de betabloqueador após infarto agudo do miocárdio em desfecho composto de morte, reinfarto ou hospitalizações por insuficiência cardíaca.

Pacientes com infarto agudo do miocárdio tipo 1 e 2 que passaram por angiografia durante a hospitalização foram randomizados para receber betabloqueadores (intervenção) ou não (controle). Foram incluídos apenas pacientes com fração de ejeção acima de 40% antes da alta hospitalar. Excluídos pacientes com história de insuficiência cardíaca durante hospitalização (usado Killip ≥ II como critério). Foram randomizados 8.505 pacientes e o acompanhamento médio foi de 3,7 anos.

O desfecho primário composto de morte por qualquer causa, reinfarto ou hospitalização por insuficiência cardíaca ocorreu em 22,5% do grupo com betabloqueador e 21,7% no grupo sem betabloqueador (HR 1,04; IC 95% 0,89 a 1,22; p=0,63). 

A ausência de diferença se manteve na análise de pacientes com menos de 50% de fração de ejeção. A taxa de eventos do desfecho primário manteve-se estável durante todo o período de acompanhamento, mesmo no primeiro ano, período em que alguns estudos prévios observaram maior benefício em reduzir reinfarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27650822/).

BETAMI-DANBLOCK

Os estudos BETAMI (realizado em centros da Noruega) e DANBLOCK (centros da Dinamarca) foram combinados por apresentarem protocolos semelhantes e terem passado por dificuldades de recrutamento no período da pandemia por coronavírus. Ambos são estudos randomizados e open-label (com cegamento para avaliação de desfechos). 

Randomizou pacientes para receber betabloqueador (intervenção) ou não (controle) para acompanhar o efeito no desfecho primário composto de morte por qualquer causa ou eventos cardiovasculares maiores (novo infarto, revascularização não planejada, AVC, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares). O acompanhamento foi de 3,5 anos.

O desfecho primário composto ocorreu em 14,2% do grupo com betabloqueador e 16,3% no grupo sem betabloqueador (HR 0,85; IC 95% 0,75 a 0,98; p=0,003). Essa pequena diferença de desfecho foi dada principalmente pela presença de novos infartos não fatais (5,0% versus 6,7%).

Apesar da pequena redução de risco (1,7% de redução de risco absoluto, NNT de 58) de novos infartos vista neste estudo, juntando as evidências mais atuais de grandes estudos randomizados como REBOOT e REDUCE-AMI, não parece haver benefício significativo de uso rotineiro de betabloqueadores após infarto em pacientes que passaram por reperfusão, recebem antiagregação adequada e terapia com estatinas de alta potência. Pacientes com outras indicações de betabloqueadores (como angina e arritmias) ainda se beneficiam do seu uso.